Анкета о состоянии здоровья теперь находится по адресу: https://anketa.bmdonego.ru/

Анкета о состоянии здоровья размещена по адресу: https://anketa.bmdonego.ru/

Если возникли вопросы, напишите на электронную почту: karelianbmd@yandex.ru

В качестве первого шага для вступления в Регистр доноров мы просим Вас внимательно и добросовестно заполнить анкету, приведенную на этой странице. Эта анкета составлена в соответствии с общепринятыми медицинскими стандартами, защищающими Ваше здоровье как потенциального донора, а также здоровье пациентов. Она нужна, чтобы мы могли определить, нет ли у Вас противопоказаний к донорству.

Перечисленные ниже вопросы включают наиболее частые, но далеко не все ситуации, которые могут препятствовать донорству. Если у Вас есть сомнения по поводу Вашего здоровья или дополнительные комментарии к ответам на вопросы анкеты, пожалуйста, заполните специальное поле в конце страницы. Обязательные для заполнения пункты помечены красной звездочкой.

Ваши ответы на данную анкету будут проверены автоматически или нашим врачом. Проверка займет от нескольких секунд до 3 дней.

В случае одобрения, вы получите доступ к заполнению согласия на включение в наш регистр и другим документам.

Если при заполнении анкеты у Вас возникают трудности или какие-то из ее пунктов Вам не ясны, пожалуйста, напишите нам на электронную почту karelianbmd@yandex.ru

Статус

Фамилия, имя и отчество*

ФамилияИмяОтчество

Номер телефона*

Адрес электронной почты*

По этому адресу Вам придет письмо с подтверждением годности к вступлению в Регистр

Регион проживания*

Город проживания*

Почтовый индекс*

Дата рождения*

Кандидат в доноры не может быть моложе 18 или старше 45 лет

Группа крови и резус-фактор (если известно)

Дата

Вычисление возраста

Рост (см)*

Вес (кг)*

Вычисление

Курите ли Вы?*

ДаНет

Употребляете ли Вы алкоголь?*

ДаНет

Сколько у Вас было беременностей?*

Вы когда-нибудь были донором крови?*

НетДаЯвляюсь в настоящее время

Вас когда-нибудь отстраняли от донорства крови?*

НетДа

Проводилось ли Вам переливание крови?*

НетДа

Есть ли у Вас аллергия?*

НетДа

Принимаете ли Вы на данный момент какие-либо медицинские препараты?*

НетДа

Проводили ли Вам хирургические вмешательства в течение последнего года? *

НетДа

Страдаете ли Вы сейчас или страдали ли Вы ранее следующими заболеваниями:

Опухоли (в том числе излеченные)*

ДаНет

Сахарный диабет, требующий лекарственного лечения*

ДаНет

Бронхиальная астма или хронический обструктивный бронхит, требующие постоянного лечения*

ДаНет

Высокое кровяное (артериальное) давление*

ДаНет

Болезни сердца: ишемическая болезнь сердца, стенокардия, аритмия, в прошлом перенесенный инфаркт миокарда*

ДаНет

Болезни кровеносных сосудов: перенесенный в прошлом инсульт, артериальные тромбозы, повторяющиеся венозные тромбозы*

ДаНет

Нарушения свертывающей системы крови: повышенная кровоточивость или повышенная свертываемость крови*

ДаНет

Наследственные заболевания крови*

ДаНет

Тяжелые заболевания почек (например: хроническая почечная недостаточность)*

ДаНет

Болезни щитовидной железы*

ДаНет

Аутоиммунные болезни: болезнь Крона, ревматоидный артрит, рассеянный склероз, системная красная волчанка и другие.*

ДаНет

Болезни нервной системы (судороги, проблемы с межпозвоночными дисками, в частности смещенный или поврежденный диск)*

ДаНет

Психические проблемы (депрессия или другие состояния)*

ДаНет

ВИЧ-инфекция (СПИД)*

ДаНет

Вирусный гепатит B или С*

ДаНет

Сифилис*

ДаНет

Туберкулез*

ДаНет

Инфекционные болезни: лепра, бабезиоз, трипаносомоз (болезнь Шагаса), энцефалит, малярия, бруцеллез, риккетсиоз, туляремия*

ДаНет

Хронические болезни печени (например: хронический гепатит, цирроз печени)*

ДаНет

Болел ли кто-то из Ваших ближайших родственников какими-либо из перечисленных заболеваний?

Лейкемия (лейкоз)*

ДаНет

Другие злокачественные новообразования*

ДаНет

Болезнь Крейтцфельда – Якоба*

ДаНет

Вопросы, относящиеся к риску инфекций ВИЧ, гепатитов В и С

Если Вы подвержены риску ВИЧ-инфекции или гепатитов В и С, Вам не разрешат стать донором на какой-то период времени. Сюда включены также сексуальные и другие тесные контакты с человеком, зараженным этой инфекционной болезнью.

Следующие условия могут не позволить Вам стать донором:

а) употребление наркотиков;
б) сексуальные контакты в обмен на получение денег или наркотиков;
в) гомосексуальные контакты для мужчин;
г) для женщин: сексуальные отношения с мужчиной, у которого в прошлом были гомосексуальные контакты;
д) сексуальный контакт за последние 12 месяцев с партнером, который:
- имеет положительный статус ВИЧ или болеет гепатитом В или С;
- принимал или принимает наркотики;
- имел сексуальные контакты в обмен на получение денег или наркотиков.

Знакомы ли Вы с информацией по проблеме СПИДа (ВИЧ) и гепатита?*

ДаНет

Понятна ли Вам эта информация?*

ДаНет

Были ли Вы подвержены ранее или подвержены сейчас возможности заражения ВИЧ, гепатитом В или С через контакт с членом семьи или на работе?*

ДаНет

Вопросы, относящиеся к рискам анестезии

Вам когда-нибудь проводили общую анестезию?*

НетДа

Кто-либо из Ваших родственников сталкивался с проблемами, связанными с общей анестезией?*

ДаНет

Есть ли у Вас еще какие-нибудь опасения или вопросы о состоянии здоровья, которые могут не позволить Вам стать донором, и которые Вы хотели бы обсудить?*

НетДа

Вы участник корпоративной акции по набору доноров?*

Если да, укажите кодовое слово акции

"Я подтверждаю, что не страдал(-а) и не страдаю тяжелыми, длительными заболеваниями, и, насколько мне известно, полностью здоров(-а)"

"Согласен(-на) на обработку персональных данных в соответствии с 152-ФЗ от 27.07.2006 и ст. 152.1 ГК РФ"

"Сообщаю, что я не состою ни в одном регистре доноров костного мозга, не подавал(а) заявку и не сдавал(а) тесты для вступления в другой регистр"

Дата

Заполняется автоматически

Личная подпись

В этом поле нужно будет поставить подпись в бумажном экземпляре анкеты, в электронной форме ничего заполнять не нужно