Анкета о состоянии здоровья теперь находится по адресу: https://anketa.bmdonego.ru/

  • Анкета о состоянии здоровья размещена по адресу: https://anketa.bmdonego.ru/

     https://anketa.bmdonego.ru/

    Если возникли вопросы, напишите на электронную почту: karelianbmd@yandex.ru 

  • В качестве первого шага для вступления в Регистр доноров мы просим Вас внимательно и добросовестно заполнить анкету, приведенную на этой странице. Эта анкета составлена в соответствии с общепринятыми медицинскими стандартами, защищающими Ваше здоровье как потенциального донора, а также здоровье пациентов. Она нужна, чтобы мы могли определить, нет ли у Вас противопоказаний к донорству.

    Перечисленные ниже вопросы включают наиболее частые, но далеко не все ситуации, которые могут препятствовать донорству. Если у Вас есть сомнения по поводу Вашего здоровья или дополнительные комментарии к ответам на вопросы анкеты, пожалуйста, заполните специальное поле в конце страницы. Обязательные для заполнения пункты помечены красной звездочкой.

    Ваши ответы на данную анкету будут проверены автоматически или нашим врачом. Проверка займет от нескольких секунд до 3 дней.

    В случае одобрения, вы получите доступ к заполнению согласия на включение в наш регистр и другим документам.

    Если при заполнении анкеты у Вас возникают трудности или какие-то из ее пунктов Вам не ясны, пожалуйста, напишите нам на электронную почту karelianbmd@yandex.ru 

  • Format: +0 (000) 000-0000.
  • Дата рождения*
     - -
  • Дата
     - -
  • Курите ли Вы?*
  • Употребляете ли Вы алкоголь?*
  • Вы когда-нибудь были донором крови?*

  • Страдаете ли Вы сейчас или страдали ли Вы ранее следующими заболеваниями:

  • Опухоли (в том числе излеченные)*
  • Сахарный диабет, требующий лекарственного лечения*
  • Бронхиальная астма или хронический обструктивный бронхит, требующие постоянного лечения*
  • Высокое кровяное (артериальное) давление*
  • Болезни сердца: ишемическая болезнь сердца, стенокардия, аритмия, в прошлом перенесенный инфаркт миокарда*
  • Болезни кровеносных сосудов: перенесенный в прошлом инсульт, артериальные тромбозы, повторяющиеся венозные тромбозы*
  • Нарушения свертывающей системы крови: повышенная кровоточивость или повышенная свертываемость крови*
  • Наследственные заболевания крови*
  • Тяжелые заболевания почек (например: хроническая почечная недостаточность)*
  • Болезни щитовидной железы*
  • Аутоиммунные болезни: болезнь Крона, ревматоидный артрит, рассеянный склероз, системная красная волчанка и другие.*
  • Болезни нервной системы (судороги, проблемы с межпозвоночными дисками, в частности смещенный или поврежденный диск)*
  • Психические проблемы (депрессия или другие состояния)*
  • ВИЧ-инфекция (СПИД)*
  • Вирусный гепатит B или С*
  • Сифилис*
  • Туберкулез*
  • Инфекционные болезни: лепра, бабезиоз, трипаносомоз (болезнь Шагаса), энцефалит, малярия, бруцеллез, риккетсиоз, туляремия*
  • Хронические болезни печени (например: хронический гепатит, цирроз печени)*

  • Болел ли кто-то из Ваших ближайших родственников какими-либо из перечисленных заболеваний?

  • Лейкемия (лейкоз)*
  • Другие злокачественные новообразования*
  • Болезнь Крейтцфельда – Якоба*

  • Вопросы, относящиеся к риску инфекций ВИЧ, гепатитов В и С


    Если Вы подвержены риску ВИЧ-инфекции или гепатитов В и С, Вам не разрешат стать донором на какой-то период времени. Сюда включены также сексуальные и другие тесные контакты с человеком, зараженным этой инфекционной болезнью.


    Следующие условия могут не позволить Вам стать донором:


    а) употребление наркотиков;
    б) сексуальные контакты в обмен на получение денег или наркотиков;
    в) гомосексуальные контакты для мужчин;
    г) для женщин: сексуальные отношения с мужчиной, у которого в прошлом были гомосексуальные контакты;
    д) сексуальный контакт за последние 12 месяцев с партнером, который:
    - имеет положительный статус ВИЧ или болеет гепатитом В или С;
    - принимал или принимает наркотики;
    - имел сексуальные контакты в обмен на получение денег или наркотиков.

  • Знакомы ли Вы с информацией по проблеме СПИДа (ВИЧ) и гепатита?*
  • Понятна ли Вам эта информация?*
  • Были ли Вы подвержены ранее или подвержены сейчас возможности заражения ВИЧ, гепатитом В или С через контакт с членом семьи или на работе?*

  • Вопросы, относящиеся к рискам анестезии

  • Кто-либо из Ваших родственников сталкивался с проблемами, связанными с общей анестезией?*
  • Дата
     - -
  • Should be Empty: