NAMA LENGKAP
*
NOMOR INDUK MAHASISWA
*
STATUS MAHASISWA AKTIF
FAKULTAS
*
FAKULTAS AGAMA ISLAM
FAKULTAS EKONOMI
FAKULTAS HUKUM
FAKULTAS TEKNOLOGI INDUSTRI
FAKULTAS FARMASI
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS PERTANIAN
FAKULTAS PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN
FAKULTAS TEKNIK
FAKULTAS SASTRA
FAKULTAS ILMU KOMPUTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
AKADEMI BAHASA ASING
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK)
*
SESUAI DENGAN KARTU TANDA PENDUDUK
NOMOR HANDPHONE AKTIF
*
NOMOR WHATSAPP AKTIF
*
ISI SESUAI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)
*
ALAMAT
KECAMATAN
KELURAHAN / DESA
KECAMATAN
PROVINSI
APAKAH ANDA PENERIMA BEASISWA ?
*
BEASISWA KARTU INDONESIA PINTAR - KULIAH
BEASISWA BIDIKMISI
BEASISWA UNGGULAN
TIDAK PERNAH MENERIMA BEASISWA
NAMA SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)
*
NOMOR INDUK SISWA NASIONAL (NISN)
*
Wajib Diisi
NOMOR POKOK SEKOLAH NASIONAL (NPSN)
*
Wajib Diisi
DAMPAK BENCANA YANG DIALAMI
*
KONDISI RUMAH SETELAH BENCANA
*
APAKAH SEKARANG ANDA BERADA DI LOKASI BENCANA ?
*
YA
TIDAK
Submit
Should be Empty: