Borang Permohonan Pembanci eKasih Negeri Melaka
Nama Penuh
*
Seperti dalam Kad Pengenalan
No IC
*
Masukkan No Kad Pengenalan tanpa tanda "-"
Umur
*
Umur genap pada tahun semasa.
Muatnaik Gambar Pemohon
*
Mencari Gambar
Drag and drop files here
Choose a file
Max 2 gambar, format gambar mestilah dalam format (jpg, jpeg, png) dan saiz tidak melebihi 8MB.
Cancel
of
Alamat
*
Alamat 1
Alamat 2
Bandar
Daerah
Poskod
No Telefon
*
-
Area Code
Phone Number
Tarikh Lahir
*
/
Day
/
Month
Year
Email
*
example@example.com
Maklumat Peribadi
*
Rows
Isikan Maklumat Di Bawah
Jantina
Warganegara
Agama
Bangsa / Etnik
Status Perkahwinan
Tinggi (dalam cm)
Berat (dalam Kg)
Jenis Lesen Memandu
Makluamat Pendidikan
*
Rows
Kelulusan
Sekolah / Institusi
Tahun
1
SPM / SPVM / SMU
Sijil
STPM/STAM
Diploma
Ijazah dan ke atas
2
SPM / SPVM / SMU
Sijil
STPM/STAM
Diploma
Ijazah dan ke atas
3
SPM / SPVM / SMU
Sijil
STPM/STAM
Diploma
Ijazah dan ke atas
4
SPM / SPVM / SMU
Sijil
STPM/STAM
Diploma
Ijazah dan ke atas
5
SPM / SPVM / SMU
Sijil
STPM/STAM
Diploma
Ijazah dan ke atas
Pengalaman Bekerja
Rows
Syarikat
Jawatan
Tempoh
Gaji
Sebab Berhenti
1
> 5 Tahun
4 hingga < 5 Tahun
3 hingga 4 Tahun
1 hingga 2 Tahun
< 1 Tahun
> RM 5000
RM 4000 hingga RM 4999
RM 3000 hingga RM 3999
RM 2000 hingga RM 2999
RM 1000 hingga RM 1999
< RM 1000
2
> 5 Tahun
4 hingga < 5 Tahun
3 hingga 4 Tahun
1 hingga 2 Tahun
< 1 Tahun
> RM 5000
RM 4000 hingga RM 4999
RM 3000 hingga RM 3999
RM 2000 hingga RM 2999
RM 1000 hingga RM 1999
< RM 1000
3
> 5 Tahun
4 hingga < 5 Tahun
3 hingga 4 Tahun
1 hingga 2 Tahun
< 1 Tahun
> RM 5000
RM 4000 hingga RM 4999
RM 3000 hingga RM 3999
RM 2000 hingga RM 2999
RM 1000 hingga RM 1999
< RM 1000
4
> 5 Tahun
4 hingga < 5 Tahun
3 hingga 4 Tahun
1 hingga 2 Tahun
< 1 Tahun
> RM 5000
RM 4000 hingga RM 4999
RM 3000 hingga RM 3999
RM 2000 hingga RM 2999
RM 1000 hingga RM 1999
< RM 1000
5
> 5 Tahun
4 hingga < 5 Tahun
3 hingga 4 Tahun
1 hingga 2 Tahun
< 1 Tahun
> RM 5000
RM 4000 hingga RM 4999
RM 3000 hingga RM 3999
RM 2000 hingga RM 2999
RM 1000 hingga RM 1999
< RM 1000
Penguasaan Bahasa
*
Rows
Pertuturan
Penulisan
Bahasa Melayu
Tiada
Lemah
Sederhana
Baik
Mahir
Tiada
Lemah
Sederhana
Baik
Mahir
Bahasa Inggeris
Tiada
Lemah
Sederhana
Baik
Mahir
Tiada
Lemah
Sederhana
Baik
Mahir
Bahasa Cina
Tiada
Lemah
Sederhana
Baik
Mahir
Tiada
Lemah
Sederhana
Baik
Mahir
Bahasa Tamil
Tiada
Lemah
Sederhana
Baik
Mahir
Tiada
Lemah
Sederhana
Baik
Mahir
Lain-lain
Tiada
Lemah
Sederhana
Baik
Mahir
Tiada
Lemah
Sederhana
Baik
Mahir
Jika Lain-lain Bahasa(Sila Nyatakan)
Back
Next
Rujukan
Rows
Majikan 1
Majikan 2
Nama
Jawatan
Syarikat
Lokasi
Telefon
Penjaga / Waris yang Perlu Dihubungi
*
Rows
Penjaga / Waris 1
Penjaga / Waris 2
Nama
Pertalian
Pekerjaan
Alamat
Telefon
Adakah anda mengalami sebarang kecacatan fizikal atau penyakit?
*
YA
Tidak
Jika ada, sila nyatakan.
Adakah anda pernah disabitkan dalam kes jenayah?
*
Ya
Tidak
Jika ada, sila nyatakan.
Back
Next
Dengan ini, saya mengaku bahawa butir-butir yang dinyatakan adalah benar. Sekiranya maklumat saya didapati salah/tidak benar, pihak kami berhak untuk membatalkan permohonan saya.
*
Benar
Tidak Benar
Dengan ini, saya mengaku bahawa butir-butir yang dinyatakan adalah benar. Sekiranya maklumat saya didapati salah/tidak benar, pihak kami berhak untuk membatalkan permohonan saya.
*
Submit
Should be Empty: