Universal Health Screening Form en Espanol

DISTRITO DE WISCONSIN
IGLESIA PENTECOSTAL UNIDAINTERNACIONAL
Formulario de evaluación de salud del campamento universal (por favor use para TODOS los campamentos: el formulario completado se mantendrá en el campamento para todos los campamentos)
Por favor, marque las casillas de los campamentos a los que asistirá.:*

Kid's CampYouth Camp (Jr. High and/or Sr. High)Family CampSpanish CampMen's Camp
Sección 1: Información Personal
Campista es:

El PersonalCampistaAmbose, La Campista en una y El Personal en la otra
Apellido del Campista*
Nombre del Campista*
Segundo Nombre del Campista
Fecha de Nacimiento del Campista*

MonthDayYear
Date
La Edad del Campista*
Dirección del Campista*
Ciudad del Campista*
Estado del Campista*
Código Postal del Campista*
Teléfono del Campista*
Ciudad de la Iglesia del Campista*
Pastor del Campista*
Teléfono del Pastor del Campista
Compañía de Seguros del Campista si tiene
Si no tiene, escribe NONE
Teléfono de la Compañía deSeguros del Campista si tiene
Si no tiene, escribe NONE
Número de Póliza del Seguro del Campista
Si no tiene, escribe NONE
SECTION 2: EMERGENCY CONTACT
Apellido del Contacto de Emergencia*
Nombre del Contacto de Emergencia*
Relación con el Contacto de Emergencia*
Teléfono del Contacto de Emergencia*
Dirección del Contacto de Emergencia*

Dirección del Contacto de Emergencia

Street Address Line 2

Ciudad, Estado, Código Postal del Contacto deEmergenciaState / Province

Postal / Zip Code
SECCIÓN 3: EL PERSONAL MÉDICO PODRÁ ADMINISTRAR LO SIGUIENTE:
Re:

Los siguientes medicamentos sin receta son comúnmente almacenados en los

Centros de Salud de los campamentos y se utilizan según sea necesario para

controlar enfermedades y lesiones: Acetaminofeno (Tylenol), Ibuprofeno (Motrin),

Seudoefedrina (Sudafed), Dextrometorfano (Robitussin), Difenhidramina

(Benadryl), Loratadina (Claritin), pastillas para la tos, crema antibiótica

tópica, loción de Calamina, crema de Hidrocortisona, laxantes (Leche de Magnesia),

Ungüento A&D, antiácido, gel oral de Benzocaína, lavado de ojos, Lidocaína

en aerosol y polvo (Gold Bond).
Padre/tutor, marque una de las siguientes opciones y enumere los artículosanteriores que NO se le deben dar al campista, si corresponde:

Está bien que el campista tenga lo que necesitaNo está bien darle al campista lo siguiente:
Padre o Tutor, por favor, enumere a continuación cualquiera de losmedicamentos anteriores que NO se le debe dar al campista:
Non-prescription medications the camper should NOT be given
SECTION 4: ALLERGIES
No tengo alergias conocidas
Tengo alergias a los alimentos(lista en el siguiente cuadro).
Enumere y provea información sobre reacciones anterioresa los alimentos:
Alimentos
Tengo alergias a los medicamentos
(lista en el siguiente cuadro).
Enumere y provea información sobre reacciones anterioresa medicamentos:
Medicamentos
Otras alergias (liste en el siguiente
cuadro).
Enumere y provea información sobre reacciones anterioresa otras alergias:
Otras Alergias
SECCIÓN 4: DIETA Y NUTRICIÓN
Come una Dieta Regular
Tiene un plan de comidas médicamente descrito o restricciones
dietéticas médicas
Por favor, describa cuáles son sus Restricciones Dietéticas Médicas o Plan deComidas descrito:
SECCIÓN 6: EL CAMPISTA ESTÁ ACTUALMENTE ENTRATAMIENTO POR LAS SIGUIENTES CONDICIONES:
Condición

No tratamientos
Por favor, describa si tiene alguna condición especial y a quétratamientos se está sometiendo.
SECCIÓN 7: OTROS TRATAMIENTOS/TERAPIAS QUEDEBEN CONTINUAR EN EL CAMPAMENTO
Tratamientos/terapias

No tratamientos
Por favor, describa qué tratamientos/terapias debencontinuarse en el campamento, si los hay:
Evaluación de Salud delCampamento (a Continuación)
Nombre del Campista (Apellido,Nombre)*
Last, First (This is at the top of the 2nd page in case they get separated)
SECTION 8: HEALTH HISTORY
¿Alguna exposición reciente a enfermedadestransmisibles?

Answer below
SíNo
En caso afirmativo, explique qué exposición a enfermedadestransmisibles ha tenido.
¿Están actualizadas las inmunizaciones?

Answer below
YesNo
If No, Explain reason not current on immunizations.
Fecha de la última vacuna contra eltétanos: (Si nunca se recibió,explíquelo en el cuadro de arriba)

MonthDayYear
Date of Last Tetanus Shot
If None, Explain why not current on tetanus shot:
Sección 9
Do you feel the camper will require limitations or restrictions to activities while at camp?

Answer below
NOSí
En caso afirmativo, describa sus recomendaciones durante el campamentocon respecto a las limitaciones o restricciones a las actividades durante elcampamento.
Sección 10: Medicamentos*

Sin medicamentos diariosTomará los siguientes medicamentos recetados mientras esté en
el campamento
Medicamento #1-Dosis-Frecuencia-Razón
Medicamento #2-Dosis-Frecuencia-Razón
Medicamento #3-Dosis-Frecuencia-Razón
Medicamento #4-Dosis-Frecuencia-Razón
Medicamento #5-Dosis-Frecuencia-Razón
Medicamento #6-Dosis-Frecuencia-Razón
Medicamento #7-Dosis-Frecuencia-Razón
Medicamento #8-Dosis-Frecuencia-Razón
SECCIÓN 11: FIRMA DEL PERSONAL/PADRE/TUTOR(REQUERIDO)
Este historial de salud es correcto por lo que sé, y está actualizado en los
últimos 90 días. La persona aquí descrita tiene permiso para participar en
todas las actividades prescritas del campamento, excepto como se indica.
Autorización de Emergencia: Por la presente doy permiso al personal médico
seleccionado por los oficiales del campamento para ordenar rayos X, pruebas
de rutina y tratamiento para mí o mi hijo, como en el caso de que no pueda
ser contactado en una emergencia. Por la presente doy permiso al médico
seleccionado por el director del campamento para hospitalizar, asegurar el
tratamiento adecuado y para ordenar la inyección y/o anestesia y/o cirugía
para mí o mi hijo como se ha mencionado anteriormente. Por la presente doy
permiso para transportarme a mí o a mi hijo/a para asistencia médica. Este
formulario puede ser fotocopiado para su uso en el campamento. Entiendo
que soy responsable del pago de todos los tratamientos médicos recibidos de
fuentes que no pertenecen al campamento. También doy permiso para que el
personal médico del campamento administre medicamentos de venta libre a
mi hijo que he aprobado en la página 1 de este formulario. También doy
permiso para que mi hijo participe en todas las actividades del campamento.
Firme Aquí*

Clear
Relación al Campista*
Date

MonthDayYear
Date
SECTION 12: ADDITIONAL NOTES
Should be Empty:

DISTRITO DE WISCONSIN

IGLESIA PENTECOSTAL UNIDAINTERNACIONAL

Sección 1: Información Personal

SECTION 2: EMERGENCY CONTACT

SECCIÓN 3: EL PERSONAL MÉDICO PODRÁ ADMINISTRAR LO SIGUIENTE:

SECTION 4: ALLERGIES

SECCIÓN 4: DIETA Y NUTRICIÓN

SECCIÓN 6: EL CAMPISTA ESTÁ ACTUALMENTE ENTRATAMIENTO POR LAS SIGUIENTES CONDICIONES:

SECCIÓN 7: OTROS TRATAMIENTOS/TERAPIAS QUEDEBEN CONTINUAR EN EL CAMPAMENTO

Evaluación de Salud delCampamento (a Continuación)

SECTION 8: HEALTH HISTORY

¿Alguna exposición reciente a enfermedadestransmisibles?

¿Están actualizadas las inmunizaciones?

Sección 9

Do you feel the camper will require limitations or restrictions to activities while at camp?

SECCIÓN 11: FIRMA DEL PERSONAL/PADRE/TUTOR(REQUERIDO)