طلب التقدم كمدرب في برنامج طب العائلةالتخصصي

طلب التقدم في برنامج طب العائلة التخصصي
المعلومات الشخصية
الأسم الثلاثي ( بالعربي )*

الأسم الأولالأسم المتوسطالأسم الأخير
الأسم الثلاثي ( in English )*

First NameMiddle NameLast Name
الرقم المدني*
رقم الهاتف*
Format: 00000000.
الحالة الأجتماعية*
عدد الأطفال*
البريد الألكتروني*
example@example.com
الجنسية*

الخلفية الطبية
المسمى الوظيفي*
مكان العمل*
سنة التخرج من كلية الطب*
1989Format: 0000.
تاريخ التعيين في وزارة الصحة*

DayMonthYear
Date
تاريخ الحصول على شهادة الاختصاص في طب العائلة*

DayMonthYear
ترفق نسخة من الشهادة
ملف شهادة الاختصاص في طب العائلة*

Cancelof
مدة وأماكن العمل في السنوات السابقة *
أقل من 7 ساعات7 - 14 ساعة15 -21 ساعةأكثر من 21 ساعةأخرى

الخبرة في التعليم الطبي
نعملا
اذكر بالتفصيل *
المرفقات التي تثبت ذلك ( ان وجدت )

Cancelof
نعملا
اذكر بالتفصيل *
المرفقات التي تثبت ذلك ( ان وجدت )

Cancelof
ما هي أنشطة التعليم الطبي المستمر (CPD/CME) التي حضرتها خلال 12 شهر الماضية ؟*
المرفقات التي تثبت ذلك*

Cancelof

المستندات المطلوبة
صورة للبطاقة المدنية*

Cancelof
صورة شخصية 6x4*

Cancelof
السيرة الذاتية (CV)*

Cancelof
نسخة من التقييم السنوي لأخر سنتين*

Cancelof
بيان شخصي مكتوب يوضح سبب الرغبة في الالتحاق كمدرب (Personal Statement)*

Cancelof

المستندات إضافية
كتاب توصية من مدرب طب عائلة ، أو استشاري طب عائلة ، أو طبيب مقيم (resident)

Cancelof

تعهد وإقرار بالموافقة
التوقيع*
Should be Empty: