Aanmelding kinesitherapie voor hypermobiliteit en/of bindweefselaandoening

Aanmelding kinesitherapie voor hypermobiliteit en/of bindweefselaandoening

Gelieve dit formulier slechts éénmalig in te vullen. Aanvullende informatie kan nadien via info@zebrainform.be bezorgd worden. Voor een correcte verwerking vragen wij om per persoon een afzonderlijk formulier te gebruiken. Dankuwel!
Naam*

VoornaamAchternaam
Geslacht*
Geboortedatum*

DayMonthYear
Telefoonnummer*
Email-adres*
Adres*

Straatnaam

Huisnummer

StadProvincie

Postcode
Hoe vlot kunt u naar Gent komen voor behandeling?*
Wat doe je van werk of studies? Of hoe lang ben je al thuis van het werk?*
Wat doe je van sport en hobby's?*
Kreeg je al een diagnose omtrent je hypermobiliteitsproblemen of bindweefselaandoening? Zo ja, welke diagnose en door wie werd deze gesteld?*
Kreeg je reeds andere medische diagnoses? Welke en door wie werd deze gesteld? (CVS, fibromyalgie, ADHD, ASS, depressie,...)*
Heeft u momenteel een E-pathologie?*

JaNeeNee, maar vroeger had ik wel éénIk weet het niet of ik weet niet wat een E-pathologie is
Van welke gewrichten heb je last?*

KaakNekBovenrugOnderrugBekkenHeupKnieVoetSchouderElleboogPols-HandIk heb van geen enkel gewricht last
Van welke andere zaken heb je last?*

MaagAllergie of voedselintolerantie of andere voedingsgerelateerde zakenDarmLage immuniteitHuid (snel blauwe plekken, moeilijk littekenherstel,...)SlaapproblemenVermoeidheidNeurogene problemenGynaecologisch (menstruatiecyclus, PMS, endometriose)Cardiovasculaire problemen (POTS, bloeddruk, hartritme, hartklep,...)Psychologische of psychiatrische problemenGeen andere klachtenAndere
Indien je van bovenstaande zaken iets wil verduidelijken dan kan dat hier:*
Wat is je hulpvraag? Waarvoor wil je bij ons langs komen?*
Voor welk traject wenst u langs te komen? Het intensief of het educatief traject?*
Welke zorg ontvang je nu al (kinesitherapie, psycholoog, diëtist, pijnkliniek,...)? Hoe frequent is dit en wat is de inhoud van de behandeling?*
Zijn er artsen die je opvolgen (huisarts, fysisch geneesheer, reumatoloog, pijnarts,...)?*
Hoe ben je bij ons terecht gekomen? Wie verwees je door?*
Op welke momenten kan je bij ons langs komen? Overdag of enkel 's avonds? Specifieke momenten in de week wel en niet?*
Als je nog iets kwijt wil, dan kan dat hier.
Should be Empty: