Al firmar a continuación, certifico que, según mi mejor entendimiento, la información que se proporciona es verdadera y correcta, de acuerdo con las pautas que se mencionan anteriormente. Además, certifico que no estoy inscrito en ningún programa de atención médica del gobierno federal (p. ej., Medicare, Medicaid, Tricare u otros programas gubernamentales afiliados). Entiendo que HepQuant, a su entera discreción, puede solicitar información o documentación adicional para verificar mi solicitud de dificultad financiera y que mi elegibilidad para obtener asistencia dependerá de mi pronta respuesta a dicha solicitud. Me comprometo a actualizar a HepQuant lo antes posible si alguno de los datos proporcionados cambia.