palig 2026

SOLICITUD DE AUTORIZACIONY FORMULARIO DE RECLAMACION GASTOSMEDICOS
N°Reclamo: INSTRUCCIONESEN LA RED: - Identificación con foto - Presentar el carné del seguro (opcional) - Pagar el copago correspondiente
PARA EL USO
ALLENAR POR EL ASEGURADO
Compañía(contratante)
N°de Póliza
N°Certificado
Nombre completo delPaciente
Sexo
Fecha Nacimiento
Elpaciente es
En casode accidente indicar la fecha del accidente/trauma:
Fecha inicio de los sintomas
dd/mm/aa
Motivode la consulta
Email titular del seguro
example@example.com
email alternativo
example@example.com
telefono de contacto asegurado titular
Fecha atencion
dd/mm/aa
dd/mm/aa
ALLENAR POR EL MEDICO
Motivode la Consulta (síntomas y/o mecanismo de trauma)
¿Esla condición congénita?
Diagnóstico(s) /Código ICD
Sise practicó alguna cirugía, tratamiento o procedimiento previamente, descríbalo
Estudiosdiagnóstico laboratorios, radiología, otros Deben estar directamente relacionados al diagnostico de consulta.
Tratamiento o medicamentosrecetados
TERAPIAFÍSICA: La terapia física debe ser prescrita por un médico colegiado. Primer ciclo de sesiones no requiere preautorización.
Númerode autorización
9 10
Nombre completo delmédico o profesional
Especialidad
LugarAtención
Código
Número de teléfono
ObservacionesComentarios del especialista
PAN AMERICAN LIFEINSURANCE DE COSTA RICA - Centro Corporativo Lindora, Piso 2, Pozos, Santa Ana, San José, Costa Rica Teléfono+506 2204-6300 - servicioalclientecr@palig.com - autorizacionescr@palig.com - palig.com -paligdirect.com - paligmed.com
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ALLENAR POR EL MEDICO

9 10