Formulier

Lid worden

Naam *

Voornaam Achternaam

Adres *

Geboorte datum *

Day Month Year

E-mail

Pas foto (jpeg): *

06 nummer *

Telefoonnummer *

Maak uw keuze: *

KVVC (25 Euro) KVVC + De Ronde Bleek 5 Dagdelen (130 Euro) KVVC + De Ronde Bleek 10 Dagdelen (175 Euro)

Opmerkingen

Gaarne het bedrag overmaken afhankelijk van de gemaakte keuze naar:

NL66 RBRB 0706 5415 10 tnv Kempische Vliegvisclub te Valkenswaard