טופס בקשה להצעת מחיר ותכנית טיפול מותאמת אישית 2

אם יש לך או שהנך חווה או שחווית אחד מהאירועים הבאים אנא סמן אותו*

כאבים בחזהנפיחות בקרסולקצר נשימהירידה דרסטית במשקלחוםהרטבות לילהשיעול מתמידשיעול עם דימוםבעיות דימוםפציעה או חבלה בקלותבעיות סינוסיטיסבעיות בליעהשילשולעצירותדם בצואהבחילות והקאות בתדירותקשיים או דימום בשתןסחרחרתצילצולים באוזנייםכאבי ראשהתעלפויות לפרקיםראיה מעורפלת או מטושטשתהתקפיםעודף צמאהשתנות בתדירותיובש בפהצהבתכאבי פרקיםנוקשות בפרקיםמחלת לבהתקפת לברשרושים בלבחום ראומטיחסימת עורקיםלחץ דם גבוהאסטמה, שחפת, נפחת, מחלת ריאות אחרתהפטיטיס, מחלת כבד אחרתבעיות בבטן, אולקוסאלרגיה לסמים, מזון, תרופות, לטקסהיסטוריה תורשתית של סוכרת, בעיות לב, גידוליםאיידסגידולים, סרטןדלקות מפרקים, ראומטיותמחלות עינייםמחלות עוראנמיה(מחלות מין (עגבת, סיפיליס, זיבההרפסחולי בכליות, בשלפוחית השתןחולי בבלוטת התריס, יותרת הכליהסכרתטיפול פסיכיאטריטיפולים רדיואקטיביים, הקרנותטיפולים כימותרפייםשסתומי לב מלאכותייםמפרקים או חיבורים מלאכותייםאישפוזעירויי דםניתוחיםקוצב לבעדשות מגע

האם אתה נוטל/ משתמש ב

סמים לשעשועסמים, תרופות, תרופות ללא מרשם רופא (כולל אספירין וכדומה) תרופות טבעיותטבק על כל סוגיואלכוהול

נשים בלבד

האם או שיכול להיות שאת נמצאת בהיריון או מיניקה?האם את נוטלת גלולות למניעת היריון?

כל הפציינטים

האם יש או שהיו לך כל סוג אחר של מחלות או בעיות בריאותיות שלא מצוינות בשאלון הנ"ל?

אם כן, אנא הסבר ופרט

אנא רשום את שמך בשנית*

שם פרטישם משפחה

תאריך של היום

MonthDayYearHourMinutesAM/PM Option

סיום ואישור*

למיטב ידיעתי, עניתי על כל השאלות במלואן ובמדוייקאני מתחייב ליידע את רופא השיניים שלי על כל שינוי במצבי הבריאותי ו/או בתרופות

ההזמנה שלי*

הצעת מחיר+תכנית טיפול מותאמת אישית$116.00

כרטיס חבר מועדון של אלפא דנט שנתי + הטבה אחת לבחירה$78.50

אנא בחרו את ההטבה הרצויה לכם

Total $0.00

אנא הקלד את הטקסט בתיבה כפי שהוא מופיע*