ใบขอเสนอแบบประกัน(Quotation)เมืองไทยประกันชีวิต
กรุณากรอกข้อมูลที่เป็นความจริง ลงแบบฟอร์มข้างล่างนี้เพื่อประโยชน์ต่อตัวท่านเอง
1.ชื่อ - สกุล ผู้ขอประกันภัย:
*
เพศ กรุณาระบุ
*
Please Select
เพศชาย
เพศหญิง
เพศที่ 3
ชื่อ ผู้กรอกข้อมูล
*
ความสัมพันธ์กับผู้เอาประกัน
*
Please Select
ทำประกันให้ตนเอง
คุณพ่อ
คุณแม่
สามี
ภรรยา
บุตรธิดา
อื่นๆ
2.วัน/เดือน/ปีเกิด
*
Please select a month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Month
Please select a day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Day
Please select a year
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Year
3.เบอร์โทรบ้าน/ที่ทำงาน
*
-
Area Code
Phone Number
4.เบอร์มือถือที่ติดต่อได้
*
-
Area Code
Phone Number
เบอร์โทรผู้กรอกข้อมูล
*
-
Area Code
Phone Number
เบอร์โทรผู้กรอกข้อมูล
*
5.เครือข่ายที่ใช้
*
DTAC
AIS
TRUE
อื่นๆ
6.E-mail:
*
7.ที่อยู่ที่ติดต่อได้สะดวก
*
8.อาชีพ
*
Please Select
พนักงานบริษัท
การเงิน-การธนาคาร
พนักงานรัฐวิสาหกิจ
รับราชการ
ธุรกิจส่วนตัว
แพทย์-นางพยาบาล
นักเรียน/นักศึกษา
ว่างงาน
อื่นๆ
9.รายได้ต่อปี
Please Select
ต่ำกว่าหรือเท่ากับ 150,000 บาท
150,001 - 300,000 บาท
300,001 - 500,000 บาท
500,001 - 1,000,000 บาท
1,000,001 - 2,000,000 บาท
2,000,001 บาท ขึ้นไปต่อปี
10.วัตถุประสงค์ที่ต้องการ ( ระบุได้มากกว่า 1 ข้อ)
*
ต้องการลงทุนผ่านกองทุนรวมที่ให้ผลตอบแทนสูง( UL,Unit Link)
เพื่อออมเงินที่ให้ผลตอบแทนมากกว่าฝากธนาคาร
เพื่อคุ้มครองชีวิต ทรัพย์สิน และประกันความเสี่ยงในอนาคต
เพื่อลดหย่อนภาษี บุคคลธรรมดาและนิติบุคคล
เพื่อใช้ในยามเกษียณ
เพื่อเป็นกองทุนการศึกษาบุตรหรือตนเอง
เพื่อเป็นสวัสดิการ และประกันกลุ่มพนักงาน
เพื่อใช้เบิกค่ารักษาพยาบาลทั้งคนไข้ในและคนไข้นอก
เพื่อประกันอุบัติเหตุและการเดินทาง
เพื่อเน้นประกันโรคร้ายแรง
คุ้มครองผู้สูงอายุ
อื่นๆ
11.อนุสัญญาเพิ่มเติม (กรอกตามที่ต้องการแท้จริง เพราะมีผลต่อจำนวนเบี้ยประกันภัย)
ผู้ป่วยใน IPD
ผู้ป่วยนอก OPD
ชดเชยอุบัติเหตุ
คุ้มครองโรคร้ายแรง
เงินชดเชยรายวัน
คุ้มครองทุพพลภาพ
คุ้มครองเฉพาะโรคมะเร็ง
ขอคำแนะนำเพิ่มเติม
12.เบี้ยประกันภัยที่ท่านส่งได้/ต่อปี(จะแปรผันตามทุนประกันและอนุสัญญาที่มากขึ้น)
*
Please Select
ไม่เกิน 10,000 บาท
10,001 -15,000 บาท
15,001 -20,000 บาท
20,001 -30,000 บาท
30,001 -50,000 บาท
50,001 -100,000 บาท
100,001 บาท ขึ้นไป
13.ทุนประกันที่ท่านต้องการ
*
Please Select
100,000 - 200,000 บาท
200,001 - 500,000 บาท
500,001 -1,000,000 บาท
1,000,001 - 2,000,000 บาท
2 ล้านบาท ขึ้นไป
14.วิธีการชำระเบี้ย
เงินสด โดยมีตัวแทนออกใบเสร็จชั่วคราว
บัตรเครดิต
หักบัญชีธนาคาร
เช็ค
15.ช่วงเวลาที่สะดวกให้ติดต่อ
*
Please Select
10.00น - 12.00น
13.00น - 14.00น
14.00น - 15.00น
15.00น - 16.00น
16.00น - 17.00น
17.00น - 18.00น
สะดวกทุกเวลา
16.ท่านรู้จักเรา จากที่ใด
*
Please Select
Google
Yahoo
Bing
Facebook
Google+
Youtube
นิตยสาร
สื่อสิ่งพิมพ์
โฆษณา
มีผู้แนะนำ
17.สอบถามหรือมีข้อเสนอแนะเพิ่มเติม
*
กรุณากรอกตัวอักษรเพื่อยืนยันตัวตน
*
Submit
Should be Empty: