Language
Indonesian
Data Diri Pemohon
Tanggal Permohonan
-
Tanggal
-
Bulan
Tahun
Date Picker Icon
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
Jam
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
Menit
Jam Permohonan
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
Jam
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
Menit
Waktu
JENIS PEMOHON
*
Perorangan
Lembaga / Badan / Komunitas
NAMA LENGKAP
*
Sesuai dengan Kartu Identitas
PEKERJAAN
*
ALAMAT
*
State / Province
Postal / Zip Code
NOMOR TELEPON
*
E-MAIL
*
* bukti penerimaan Permohonan Informasi dikirimkan secara otomatis melalui e-mail. Mohon untuk memasukkan alamat e-mail yang valid.
LAMPIRKAN KARTU IDENTITAS (KTP/SIM)
*
Maksimal 2000kb
AKTA PENDIRIAN LEMBAGA
*
Maksimal 2000kb
Kembali
Lanjut
Permohonan Informasi
INFORMASI PUBLIK YANG DI MOHON
*
TUJUAN / ALASAN MEMPEROLEH INFORMASI
*
CARA MEMPEROLEH INFORMASI
*
Melihat / membaca / mendengarkan / mencatat
Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/softcopy)
CARA MENDAPATKAN SALINAN INFORMASI
*
Ambil Langsung
Kurir
Pos
Email
ALAMAT PENGIRIMAN OLEH KURIR / POS
Sama Seperti Data Diri
Masukkan Alamat Pengiriman Lainnya
ALAMAT PENGIRIMAN LAINNYA
Dengan menandatangani formulir permohonan ini, maka saya setuju dengan semua ketentuan yang berlaku
*
Clear
Kirim Permohonan
Should be Empty:
Now create your own Jotform - It's free!
Create your own Jotform