Formulario
Historia de Salud
Nombre
Nombre
Apellido
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Fecha de Nacimiento
Fecha
-
Mes
-
Día
Año
Fecha
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Email
Para confirmaciones y contacto de Sesión
Email
ejemplo@ejemplo.com
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Estado Civil
Casad@ / Concuvinato
Divorciad@
Solter@
Menor de Edad
Otro
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En qué Trabajás?
Detallá tus responsabilidades, cuántas horas trabajás a la semana
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Tenés Hijos?
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Sí
No
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Tenés Mascotas?
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Sí
No
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Cuáles son tus preocupaciones de Salud?
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Cómo te sentís en el área de Relaciones de pareja?
Círculo de Vida - Balance
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Peor
1
2
3
4
Mejor
5
1 is Peor, 5 is Mejor
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Cómo te sentís en el área de las amistades?
Círculo de Vida - Balance
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Peor
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2
3
4
Mejor
5
1 is Peor, 5 is Mejor
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Cómo te sentís en el área de las relaciones familiares?
Círculo de Vida - Balance
Peor
1
2
3
4
Mejor
5
1 is Peor, 5 is Mejor
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Cómo te sentís con respecto a tus finanzas?
Círculo de Vida - Balance
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Peor
1
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3
4
Mejor
5
1 is Peor, 5 is Mejor
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Cómo te sentís en el área de la Actividad Física?
Círculo de Vida - Balance
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Peor
1
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3
4
Mejor
5
1 is Peor, 5 is Mejor
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Cómo te sentís en el área espiritual?
Círculo de Vida - Balance
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Peor
1
2
3
4
Mejor
5
1 is Peor, 5 is Mejor
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Cómo te sentís en el ambiente de tu casa?
Círculo de Vida - Balance
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Peor
1
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3
4
Mejor
5
1 is Peor, 5 is Mejor
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Con qué frecuencia comés en tu casa?
Círculo de Vida - Balance
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Peor
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4
Mejor
5
1 is Peor, 5 is Mejor
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Cómo te sentís con respecto a tu carrera / oficio laboral?
Círculo de Vida - Balance
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Peor
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4
Mejor
5
1 is Peor, 5 is Mejor
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Te considerás creativo?
Círculo de vida - Balance
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Peor
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4
Mejor
5
1 is Peor, 5 is Mejor
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En general te considerás feliz en tu vida?
Círculo de vida - Balance
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Peor
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4
Mejor
5
1 is Peor, 5 is Mejor
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Cuál es tu nivel de compromiso para mejorar en todas tus áreas?
Me siento list@ para recibir coaching?
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Peor
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3
4
Mejor
5
1 is Peor, 5 is Mejor
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Cuál es tu peso actual en kilos?
Sé honest@ contigo mism@
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Cuál es tu peso ideal?
Escriba una pregunta
si es que sientes que querés mejorarlo..
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Calidad de Sueño
Cuánto duermes por día?
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Duermo 7/8 hs. continuas
Duermo 6 hs. continuas
Duermo 5 horas continuas
Duermo bien, pero me despierto con frecuencia
Padezco de insomnio con cierta frecuencia
Podría dormir mejor!
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Padezco de Estreñimiento?
Si padeces algunas veces, seleccioná Sí, para luego verlo en el coaching
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Sí
No
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Informá todos los suplementos y medicamentos que tomás con frecuencia
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Alimentación
Informa un breve ejemplo de lo que comés en un día normal: Desayuno, Almuerzo, Merienda y Cena. (así como tipos de snacks).
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Información Adicional
Algo en particular que te interese trabajar conmigo en las sesiones de coaching
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Estoy listo para coordinar una fecha para la primer sesión de coaching
Me contactaré a la brevedad por Wsp para que coordinemos una fecha de la primera sesión y enviaré a tu mail todo lo referido al programa de Coaching
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