Solicitud de Soporte Técnico Perú
fecha
*
/
Día
/
Mes
Año
DD/MM/YYYY
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
Hora
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
Acta
Cliente / Razón Social
*
¿Quién solicita el reporte?
*
Nombre
Apellido
Teléfono
*
E-mail
Modelo de máquina
*
Tipo de solicitud
*
Seleccione
Soporte
Mantenimiento preventivo / correctivo
Incidencias
Otros
Comentarios adicionales (Describe su caso en específico)
*
Verificar que usted es humano (Check)
*
Guardar
Enviar
Should be Empty: