FORMULIR PENDAFTARAN HAJI KHUSUS
No KTP
Nama Lengkap
Nama Ayah Kandung
Temp./Tgl. Lahir
Usia
Kewarganegaraan
Alamat
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab./Kota
Propinsi
Kode Pos
Telepon Rumah
-
Area Code
Phone Number
Telepon Kantor
-
Area Code
Phone Number
Handphone
-
Area Code
Phone Number
E-mail
NOMOR PASPORT
Dikeluarkan / Masa Berlaku
Tempat dikeluarkan
Masa Berlaku
Pendidikan
Please Select
1. SD
2. SLTP
3. SLTA
4. D1/D2/D3/SM
5. S1
6.S2
7.S3
Pekerjaan
Please Select
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. Dagang
4. Tani/Nelayan
5. Ibu Rumah Tangga
6. Pelajar/Mahasiswa
7. Swasta
8. BUMN / BUMD
8. Pensiunan
Nama Mahram
Hubungan Mahram
Please Select
1. Suami / Istri
2. Anak
3. Adik / Kakak
4. Orang Tua
5. Keponakan
6. Bibi
7. Women Group
Status
Please Select
1. Belum Menikah
2. Menikah
3. Janda / Duda
Golongan Darah
Please Select
1. A
2. B
3. AB
4. O
Ciri-ciri 1
Please Select
1. Rambut Lurus
2. Rambut Ikal
Ciri-ciri 2
Please Select
1. Alis Tipis
2. Alis Tebal
Ciri - ciri 3
Please Select
1. Hidung Mancung
2. Hidung Biasa
Ciri- ciri 4
Please Select
1. Muka Oval
2. Muka Bulat
Tinggi Badan
Berat Badan
Sudah Pernah Haji
Please Select
1. Sudah Pernah
2. Belum pernah
Paket Haji Khusus
prev
next
( X )
1 kamar 2 orang - Double
$
8,000.00
1 kamar 3 orang - Triple
$
7,500.00
1 kamar 4 orang - Quard
$
7,000.00
PILIHAN PEMBAYARAN
Please Select
1. Tunai
2. Transfer
Pesan
Persyaratan Haji Khusus :
FC Pasport
Browse Files
Cancel
of
FC KK
Browse Files
Cancel
of
FC KTP
Browse Files
Cancel
of
FC Akte Lahir / Anak
Browse Files
Cancel
of
Pasfoto (background putih, tampak wajah 80% )
Browse Files
Cancel
of
Surat Ket. Sehat dari Puskesmas setempat
Browse Files
Cancel
of
Apakah data yang anda masukkah sudah lengkap dan benar
Please Select
1. Sudah
2. Perlu Konfirmasi lagi.
Terima kasih. Semoga Allah senantiasa melimpahkan rahmat-Nya kepada kita untuk dapat berkunjung ke rumah-Nya. Amin
Silakan tulis kode berikut
*
Submit Form
Should be Empty: