PENDAFTARAN MEMBER/DISTRIBUTOR \"MELILEA\"
Silakan isi form di bawah ini untuk mendaftar menjadi member MELILEA Indonesia. Pendaftar minimal berumur 17 tahun dan sudah memiliki KTP
DATA PEMOHON
NAMA [sesuai dengan KTP]
NO. KTP terbaru
Masukan hasil SCAN KTP
Upload a File
Cancel
of
Hasil scan KTP harus jelas min. 150 dpi, grayscale/color dengan ukuran maksimal 300 Kb. Kalau Anda tidak bisa upload data KTP Anda silakan kirim melalui email ke : mostpalic@melileabusiness.com
TANGGAL LAHIR
KEWARGANEGARAAN
JENIS KELAMIN
LAKI-LAI
WANITA
STATUS PERKAWINAN
KAWIN
TIDAK KAWIN
LAIN-LAIN
PEKERJAAN
ALAMAT SURAT-MENYURAT
KODE POS
KOTA
PROPINSI
TELP. KANTOR
TELP. RUMAH
TELP. SELULER
NOMOR POKOK WAJIB PAJAK [NPWP]
E-MAIL
DATA BANK ANDA
NAMA [sesuai dengan rekening bank]
NO. REKENING BANK
NAMA BANK
DATA-DATA ISTRI / SUAMI
NAMA [sesuai dengan KTP]
NO. KTP TERBARU
TGL LAHIR [tgl/bln/thn]
DATA-DATA AHLI WARIS
NAMA [sesuai dgn KTP]
NO. KTP TERBARU
HUBUNGAN
DATA-DATA SPONSOR (UPLINE)
NAMA [sesuai dgn KTP]
NO. MID
NO. TEPL
JABATAN
Untuk pemakaian alamat email dari Yahoo! tolong Anda cek email balasan dari pendaftaran ini di Bulk Mail
DAFTAR
HAPUS
Should be Empty: