FORM PENDAFTARAN UMRAH
Data Personal
Nomor KTP
Nama Lengkap
Nama Ayah Kandung
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Usia
Please Select
01 Tahun
02 Tahun
03 Tahun
04 Tahun
05 Tahun
06 Tahun
07 Tahun
08 Tahun
09 Tahun
10 Tahun
11 Tahun
12 Tahun
13 Tahun
14 Tahun
15 Tahun
16 Tahun
17 Tahun
18 Tahun
19 Tahun
20 Tahun
21 Tahun
22 Tahun
23 Tahun
24 Tahun
25 Tahun
26 Tahun
27 Tahun
28 Tahun
29 Tahun
30 Tahun
31 Tahun
32 Tahun
33 Tahun
34 Tahun
35 Tahun
36 Tahun
37 Tahun
38 Tahun
39 Tahun
40 Tahun
41 Tahun
42 Tahun
43 Tahun
44 Tahun
45 Tahun
46 Tahun
47 Tahun
48 Tahun
49 Tahun
50 Tahun
51 Tahun
52 Tahun
53 Tahun
54 Tahun
55 Tahun
56 Tahun
57 Tahun
58 Tahun
59 Tahun
60 Tahun
61 Tahun
62 Tahun
63 Tahun
64 Tahun
65 Tahun
66 Tahun
67 Tahun
68 Tahun
69 Tahun
70 Tahun
71 Tahun
72 Tahun
73 Tahun
74 Tahun
75 Tahun
76 Tahun
77 Tahun
78 Tahun
79 Tahun
80 Tahun
81 Tahun
82 Tahun
83 Tahun
84 Tahun
85 Tahun
86 Tahun
87 Tahun
88 Tahun
89 Tahun
90 Tahun
91 Tahun
92 Tahun
93 Tahun
94 Tahun
95 Tahun
96 Tahun
97 Tahun
98 Tahun
99 Tahun
100 Tahun
Jenis Kelamin
Please Select
Laki-laki
Perempuan
Kewarganegaraan
Alamat
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Kode Pos
Propinsi
Please Select
Nangroe Aceh Darussalam
Sumatera Utara
Sumatera Barat
Sumatera Selatan
Riau
Riau Kepulauan
Jambi
Bengkulu
Lampung
Bangka Belitung
DKI Jakarta
Jawa Barat
Banten
Jawa Tengah
Jawa Timur
DI Yogyakarta
Bali
NTB
NTT
Kalimantan Barat
Kalimantan Selatan
Kalimantan Tengah
Kalimantan Timur
Sulawesi Utara
Sulawesi Tengah
Sulawesi Selatan
Sulawesi Barat
Sulawesi Tenggara
Gorontalo
Maluku
Maluku Utara
Papua Barat
Papua
Telepon Rumah
-
Area Code
Phone Number
Telepon Kantor
-
Area Code
Phone Number
Handphone
Data Pasport
Nama Sesuai Pasport
Nomor Pasport
Tempat Dikeluarkan
Tanggal Dikeluarkan
Masa Berlaku
Data Pekerjaan & Pendidikan
Pendidikan
Please Select
SD
SLTP
SLTA
D1/D2/D3/SM
S1
S2
S3
Pekerjaan
Please Select
PNS
TNI / POLRI
Dagang
Tani / Nelayan
Ibu Rumah Tangga
Pelajar / Mahasiswa
BUMN / BUMD
Pensiunan
Nama Mahram
Hubungan Mahram
Please Select
Suami
Istri
Anak
Cucu
Paman
Bibi
Keponakan
Golongan Darah
Please Select
A
B
AB
O
Status Perkawinan
Please Select
Belum Menikah
Menikah
Janda
Duda
Ciri - ciri 1
Please Select
Rambut Lurus
Rambut Ikal
Ciri - ciri 2
Please Select
Alis Tipis
Alis Tebal
Alis Biasa
Ciri - ciri 3
Please Select
Hidung Mancung
Hidung Biasa
Ciri - ciri 4
Please Select
Muka Oval
Muka Bulat
Muka Lonjong
Tinggi Badan
Please Select
150 cm
151 cm
152 cm
153 cm
154 cm
155 cm
156 cm
157 cm
158 cm
159 cm
160 cm
161 cm
162 cm
163 cm
164 cm
165 cm
166 cm
167 cm
168 cm
169 cm
170 cm
171 cm
172 cm
173 cm
174 cm
175 cm
176 cm
177 cm
178 cm
179 cm
180 cm
181 cm
182 cm
183 cm
184 cm
185 cm
186 cm
187 cm
188 cm
189 cm
190 cm
Berat Badan
Please Select
100 kg
99 kg
98 kg
97 kg
96 kg
95 kg
94 kg
93 kg
92 kg
91 kg
90 kg
89 kg
88 kg
87 kg
86 kg
85 kg
84 kg
83 kg
82 kg
81 kg
80 kg
79 kg
78 kg
77 kg
76 kg
75 kg
74 kg
73 kg
72 kg
71 kg
70 kg
69 kg
68 kg
67 kg
66 kg
65 kg
64 kg
63 kg
62 kg
61 kg
60 kg
59 kg
58 kg
57 kg
56 kg
55 kg
54 kg
53 kg
52 kg
51 kg
50 kg
49 kg
48 kg
47 kg
46 kg
45 kg
44 kg
43 kg
42 kg
41 kg
40 kg
39 kg
38 kg
37 kg
36 kg
35 kg
34 kg
33 kg
32 kg
31 kg
30 kg
29 kg
28 kg
27 kg
26 kg
25 kg
24 kg
23 kg
22 kg
21 kg
20 kg
Pilihan Paket
Program Bulan
Please Select
Februari 2011
Maret 2011
April 2011
Mei 2011
Juni 2011
Juli 2011
Agustus 2011
September 2011
Oktober 2011
Nopember 2011
Desember 2011
Paket
Please Select
1 Kamar 2 orang / Double
1 Kamar 3 orang / Triple
1 Kamar 4 orang / Quard
1 Kamar 5 orang / Quin
Harga Paket
Please Select
USD 1500
USD 1550
USD 1600
USD 1650
USD 1700
USD 1750
USD 1800
USD 1850
USD 1900
USD 1950
USD 2000
USD 2050
USD 2100
USD 2150
USD 2200
USD 2250
USD 2300
USD 2350
USD 2400
USD 2450
USD 2500
USD 2550
USD 2600
USD 2650
USD 2700
USD 2750
USD 2800
USD 2850
USD 2900
USD 2950
USD 3000
Apakah data yang Anda masukkan sudah benar ?
Data saya
Please Select
Sudah
Belum, perlu konfirmasi
Persyaratan Umrah [silakan scan dan upload di sini] :
Pasport
Upload a File
Cancel
of
Kartu Keluarga
Upload a File
Cancel
of
Buku Nikah
Upload a File
Cancel
of
Akte Lahir
Upload a File
Cancel
of
KTP
Upload a File
Cancel
of
Pasfoto [background putih, tampak wajah 80%]
Upload a File
Cancel
of
Bismillaahirrahmaanirrahiim, KLIK DI SINI
Should be Empty: