FICHA DE AFILIACIÓN
SÍRVASE COMPLETAR LOS DATOS REQUERIDOS A CONTINUACIÓN Y EN BREVE SERÁ CONTACTADO POR NUESTROS PROMOTORES.
IMPORTANTE: LOS CAMPOS MARCADOS CON * (ASTERISCO) SON DE LLENADO OBLIGATORIO
¿Es EMPLEADO del Estado PROVINCIAL o MUNICIPAL?
*
SI
NO
Si es EMPLEADO ESTATAL, indique REPARTICIÓN
Nº de BOLETA DE SUELDO (sólo ESTATALES)
Núnero de afiliado al SUBSIDIO DE SALUD (figura en la boleta de sueldo de trabajadores estatales)
¿Es JUBILADO y percibe sus haberes a través de ANSeS??
*
SI
NO
APELLIDO
*
NOMBRES
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TIPO DE DOCUMENTO
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D.N.I.
L.E.
L.C.
NUMERO DE DOCUMENTO
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FECHA DE NACIMIENTO
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ESTADO CIVIL
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CASADO/A
SOLTERO/A
DIVORCIADO/A
VIUDO/A
OTRO
DOMICILIO (calle, número, piso, dpto., código postal, localidad)
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TELÉFONO PARTICULAR
TELÉFONO LABORAL
E-MAIL
Cantidad de personas del GRUPO FAMILIAR a cargo (incluyendo al titular)
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10
ESCRIBA EL TEXTO DE LA IMAGEN PARA VALIDACIÓN
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DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON CIERTOS, Y CONOCER Y ACEPTAR EL REGLAMENTO DE AFILIACIÓN DE LA MUTUALIDAD PROVINCIAL TUCUMAN SEGÚN RESOLUCIÓN 0065.
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