Cocina Verde: Programa de Salud Personalizado/Personalized Health Program
Información Personal/Personal Information
Name/Nombre
E-mail
Teléfono Casa/Home Phone
Celular/Cell Phone
Edad/Age
Estatura/Height
Peso/Weight
Tu Peso Ideal/Ideal Weight for You
Información Social/Social Information
Estado Civil/Relationship Status?
Hijos/Children?
Mascotas/Pets?
Ocupación/Occupation?
Horas de Trabajo Semanales/Hours of Work Weekly?
Información de Salud/Health Information
¿Cuáles son las preocupaciones principales sobre tu salud?/What are your main health concerns?
¿Otras preocupaciones o metas?/Other concerns or goals?
¿En qué momento de tu vida te sentiste en mejor estado?/At what point in your life did you feel your best?
¿Enfermedades graves, internaciones o heridas?/Any serious illness, hospitalizations or injuries?
¿Cómo es/fue la salud de tu madre?/How is/was the health of your mother?
¿Cómo es/fue la salud de tu padre?/How is/was the health of your father?
¿Qué tipo de sangre tenés?/What blood type are you?
¿Dormís bien?/Do you sleep well? (Por favor desarrollá/Please explain)
¿Tenés constipación, Diarrea o Gases?/Constipation, Diarrhea or Gas?
¿Tenés algun dolor, rigidez o hinchazón?/Any pain, stiffness or swelling?
¿Tenés alergias o sensibilidades?/Any allergies or sensitivities?
Para las mujeres/For Women
¿Menstruás con regularidad?/Are your periods regular?
¿Tenés dolores? ¿Cuáles son?/Are they painful or sympomatic? Please explain.
¿Cuál es tu historia de control de natalidad?/Birth Control History?
¿Te acercás o estás en tu menopausia?/Are you approaching or in menopause?
¿Tenés infecciones vaginales o urinarias con frecuencia?/Do you get yeast infections or urinary tract infections?
Información Medical/Medical Information
¿Tomás suplementos o medicaciones? ¿Cuáles?/Do you take any medications or supplements? Which ones?
¿Tenés sesiones con terapeutas, psicólogos o medicos alternativos ? Por favor listá./Are you seeing any healers, coaches, or therapies? Please list.
¿Hacés ejercicio? ¿Cuáles? ¿Con qué frecuencia?/What role does exercise play in your life?
Información de Alimentación/Food Information
Por favor avisános/Please let us know
Soy vegano/I am vegan
Soy vegetariano/I am vegetarian
Me gustaría ser vegano o vegetariano pero no soy/I would like to be vegan or vegetarian but am not
Solo quiero complementar mi dieta normal con más comida sana/I am only looking to complement my normal diet with more healthy foods
¿Con qué frecuencia cocinás o comés en tu hogar?/How often do you cook or eat at home?
¿Qué tipos de antojos tenés? ¿Tenés adicciones?/What foods do you crave? Do you have any addictions?
¿Hay comidas que no comas por razones de salud o porque no te gusten?/Do you have any foods that you don't eat for health reasons or simply don't like?
¿Qué tipos de comidas comés?/What types of foods do you eat?
Desayuno/Breakfast?
Almuerzo/Lunch?
Merienda/Between Lunch & Dinner?
Cena/Dinner?
Entre Comidas/Snacks?
Bebidas/Liquids?
¿Qué es lo más importante que querés cambiar sobre tu dieta?/What's the most important thing you would like to change about your diet?
*
Por favor decínos cuándo estás disponible para tener una consulta de 15 minutos por teléfono durante esta semana./Please select when you are available to schedule your 15 minute phone consultation this week
(Podés seleccionar más que una opción./You can select more than one option.)
el Martes/Tuesday (solo para los programas que comienzan el jueves/only for programs that start Thursday)
14 hrs - 16 hrs
16 hrs - 18 hrs
18 hrs - 20 hrs
el Miercoles/Wednesday
19 hrs - 21 hrs
Option2
el Jueves/Thursday
17 hrs - 19 hrs
19 hrs - 21 hrs
el Viernes/Friday
10 hrs - 12 hrs
12 hrs - 14 hrs
14 hrs - 16 hrs
16 hrs - 18 hrs
18 hrs - 20 hrs
Submit Form
Clear Form
Print Form
Should be Empty: