Hasta Şikayet Formu
Şikayet Edenin;
Adı, Soyadı
*
Adresi
*
Cinsiyet
Kadın
Erkek
Yaş
*
Ev Telefonu
İş Telefonu
Cep Telefonu
*
E-Posta
*
Eğitim Durumu
Please Select
Okur-Yazar Değil
İlköğretim
Lise
Üniversite
Üniversite Üzeri
Mesleği
*
Please Select
Kamu Personeli
İşçi
Emekli
Ev hanımı
Serbest Meslek / İş Sahibi
Çalışmıyor
Diğer
Başvuruya Konu Olan Birim
Please Select
Klinik Hizmetleri
Poliklinik Hizmetleri
Laboratuvar - Görüntüleme
Otelcilik Hizmetleri (Yatak-Yemek-Barınma)
Acil ve İlk yardım Hizmetleri
Ameliyathane Hizmetleri
Yoğun Bakım Hizmetleri
Hasta İlişkileri ve İletişim Hizmetleri
Sosyal Hizmetler
Diğer
Hakkında Başvuru Yapılan Çalışanın Adı, Soyadı
Hakkında Başvuru Yapılan Çalışanın Ünvanı
Başvuru Tarihi
-
Ay
-
Gün
Yıl
Date Picker Icon
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
:
Saat
00
10
20
30
40
50
Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Başvurunun Konusu
Başvurunun İçeriği
Gönder
Should be Empty: