Hanya permohonan dari anda yang belum berdaftar sebagai Ahli Avail atau Keahlian Avail anda sudah tidak aktif (iaitu selepas tiada pembelian dibuat sejak setahun lepas) akan diterima. Harap maklum, ruangan bertanda* adalah WAJIB diisi. Sila SMS atau hubungi 017-3120401 jika anda ada sebarang pertanyaan atau menghadapi sebarang masalah mengisi borang ini.
Pakej pilihan
*
P101: Pakej Pengguna - 1 set Combination Set + POS RM10 (RM172)
P201: Pakej Agen - 1 set FC Pantiliner + 1 set FC Day + 1 set FC Night + POS PERCUMA (RM375)
P301: Pakej Pengedar VIP - 5 set FC Pantiliner + 6 set FC Day + 5 set FC Night + POS PERCUMA (RM1875)
P401: Pakej Pembekal SVVIP - 30 set FC Pantiliner + 21 set FC Day + 15 set x FC Night + POS PERCUMA (RM6450)
MAKLUMAT BAYARAN
Bayaran akan dimasukkan ke akaun
*
CIMB
Maybank
MAKLUMAT PEMOHON (AHLI BARU)
Nama Pemohon:
*
No. Kad Pengenalan:
*
Tarikh lahir :
*
Please select a month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Month
Please select a day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Day
Please select a year
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Year
Warganegara :
*
Jantina:
*
Lelaki
Perempuan
Bansga :
*
Melayu
Cina
India
Other
Alamat Surat-Menyurat:
*
Poskod :
*
Bandar:
*
Negeri
*
Please Select
-Pilih Negeri-
Johor
Kedah
Kelantan
Kuala Lumpur
Labuan
Melaka
Negeri Sembilan
Pahang
Perak
Perlis
Pulau Pinang
Putrajaya
Sabah
Sarawak
Selangor
Terengganu
Telefon Rumah
*
-
Area Code
Phone Number
Telefon Bimbit
*
-
Area Code
Phone Number
E-mail
*
Informasi Akaun Bank
Nama Bank :
*
Cawangan :
*
No. Akaun :
*
Jenis Akaun :
*
Simpanan
Semasa
Other
Informasi Pewaris
Nama Pewaris :
*
No. Kad Pengenalan :
*
Hubungan :
*
Info Penghantaran Barang
Sama dengan Alamat Surat Menyurat di Atas?
*
Ya
Tidak
Alamat Penghantaran :
Poskod :
Bandar :
Negeri
Please Select
-Pilih Negeri-
Johor
Kedah
Kelantan
Kuala Lumpur
Labuan
Melaka
Negeri Sembilan
Pahang
Perak
Perlis
Pulau Pinang
Putrajaya
Sabah
Sarawak
Selangor
Terengganu
Hantar Pendaftaran dan Pesanan Produk
Clear Form
Print Form
Should be Empty: