Formulir Pendaftaran Menjadi Member Melilea
Nama lengkap Sesuai KTP
No. KTP yang berlaku
Tanggal lahir (TGL/BLN/THN)
Jenis Kelamin (Laki/Perempuam)
Pekerjaan
Alamat Surat Menyurat
Kode Pos
Kota
No Telp/Hp/Home
Alamat Email
Nama sesuai rek bank
Please Select
Option 1
Option 2
Option 3
No Rek Bank
Nama Bank /Cabang
Nama Suami/Istri
Tgl Lahir/bln/thn
Nama Ahli Waris
Hubungan
Kirimkan foto copy KTP bolak balik dengan fax ke no 021-722-.4136/021-72796660 atau email ke lady_endank@yahoo.com, biaya registrasi kartu member Rp. 55.000,- (transfer ke rek mandiri atas nama ENDANG SAMSIAH No. 101.000.4430169 cab kebon melati.
Submit Form
Should be Empty: