אם יש לך או שהנך חווה או שחווית אחד מהאירועים הבאים אנא סמן אותו
*
כאבים בחזה
נפיחות בקרסול
קצר נשימה
ירידה דרסטית במשקל
חום
הרטבות לילה
שיעול מתמיד
שיעול עם דימום
בעיות דימום
פציעה או חבלה בקלות
בעיות סינוסיטיס
בעיות בליעה
שילשול
עצירות
דם בצואה
בחילות והקאות בתדירות
קשיים או דימום בשתן
סחרחרת
צילצולים באוזניים
כאבי ראש
התעלפויות לפרקים
ראיה מעורפלת או מטושטשת
התקפים
עודף צמא
השתנות בתדירות
יובש בפה
צהבת
כאבי פרקים
נוקשות בפרקים
מחלת לב
התקפת לב
רשרושים בלב
חום ראומטי
חסימת עורקים
לחץ דם גבוה
אסטמה, שחפת, נפחת, מחלת ריאות אחרת
הפטיטיס, מחלת כבד אחרת
בעיות בבטן, אולקוס
אלרגיה לסמים, מזון, תרופות, לטקס
היסטוריה תורשתית של סוכרת, בעיות לב, גידולים
איידס
גידולים, סרטן
דלקות מפרקים, ראומטיות
מחלות עיניים
מחלות עור
אנמיה
(מחלות מין (עגבת, סיפיליס, זיבה
הרפס
חולי בכליות, בשלפוחית השתן
חולי בבלוטת התריס, יותרת הכליה
סכרת
טיפול פסיכיאטרי
טיפולים רדיואקטיביים, הקרנות
טיפולים כימותרפיים
שסתומי לב מלאכותיים
מפרקים או חיבורים מלאכותיים
אישפוז
עירויי דם
ניתוחים
קוצב לב
עדשות מגע
האם אתה נוטל/ משתמש ב
סמים לשעשוע
סמים, תרופות, תרופות ללא מרשם רופא (כולל אספירין וכדומה) תרופות טבעיות
טבק על כל סוגיו
אלכוהול
נשים בלבד
האם או שיכול להיות שאת נמצאת בהיריון או מיניקה?
האם את נוטלת גלולות למניעת היריון?
כל הפציינטים
האם יש או שהיו לך כל סוג אחר של מחלות או בעיות בריאותיות שלא מצוינות בשאלון הנ"ל?
אם כן, אנא הסבר ופרט
אנא רשום את שמך בשנית
*
שם פרטי
שם משפחה
תאריך של היום
-
Month
-
Day
Year
Date Picker Icon
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
:
Hour
00
10
20
30
40
50
Minutes
AM
PM
AM/PM Option
סיום ואישור
*
למיטב ידיעתי, עניתי על כל השאלות במלואן ובמדוייק
אני מתחייב ליידע את רופא השיניים שלי על כל שינוי במצבי הבריאותי ו/או בתרופות
ההזמנה שלי
*
prev
next
( X )
הצעת מחיר+תכנית טיפול מותאמת אישית
$116.00
$
116.00
כרטיס חבר מועדון של אלפא דנט שנתי + הטבה אחת לבחירה
$78.50
$
78.50
אנא בחרו את ההטבה הרצויה לכם
עזרה ראשונה חד פעמית
סתימה לבנה חד פעמית
הלבנת שיניים בהנחה
Total
$0.00
$
0.00
אנא הקלד את הטקסט בתיבה כפי שהוא מופיע
*
paypal לחץ למעבר לשליחת הטופס ולתשלום מאובטח באמצעות
Should be Empty: