ACA Application Short Form （True Healthcare4us 客户医疗保险申请表）

ACA Application Short Form

医疗保险申请表
Applicant Name: 申请人姓名

First Name 名Middle NameLast Name 姓
Gender: 性别
DOB: 出生年月日

MonthDayYear
Date
SSN 社安号:
Citizen/Naturalized/GC/Visa：公民 /绿卡/工卡/签证身份
USIC A#
CITIZEN/GC/EP Card No.
Phone No: 电话

Area Code (Enter 01 填写01)Phone Number
E-mail 电子邮箱
Address: 地址

Street Address 地址

Street Address Line 2

City 城市State 洲

Zip Code 邮编
Employment
Employment
Spouse 家属：

First Name 名Middle NameLast Name 姓
Gender: 性别
DOB: 出生年月日

MonthDayYear
Date
SSN 社安号:
Citizen/Naturalized/GC/Visa：身份
A#：
Card No.
Phone No: 电话

Area Code (Enter 01 填写01)Phone Number
E-mail
example@example.com
Spouse Employment
Employment
Dependent 1- 孩子

First Name 名Middle NameLast Name 姓
Gender: 性别
DOB: 出生年月日

MonthDayYear
Date
SSN:
Citizen/Naturalized/GC/Visa：公民 /绿卡/工卡/签证身份
A#
Card No.
儿童CHIP/白卡MEDICAID/ OTHER
Dependent 2-孩子

First Name 名Middle NameLast Name 姓
Gender: 性别
DOB: 出生年月日

MonthDayYear
Date
SSN 社安号:
Citizen/Naturalized/GC/Visa：身份
A#
Card No.
儿童CHIP/白卡MEDICAID/ OTHER
Dependent 3-孩子

First Name 名Middle NameLast Name 姓
Gender: 性别
DOB: 出生年月日

MonthDayYear
Date
SSN 社安号:
Citizen/Naturalized/GC/Visa：公民 /绿卡/工卡/签证身份
A#
Card No.
儿童CHIP/白卡MEDICAID/ OTHER
Should be Empty: