Formulaire fiche identité MSP

1

Nom de votre équipe / Ville

2

Adresse postale

Adresse de la rue

Adresse de la rue (2ème ligne)

Ville

État/Région

Code Postal

pays

3

Téléphone

4

Votre MSP dispose-t-elle d'un site web ou d'une page Facebook ?

5

En quelle année votre projet de santé a-t-il été validé ?

6

Etes-vous signataire de l'Accord Conventionnel Interprofessionnel ?

7

Quel logiciel/système d'information partagé utilisez-vous ?

Si autre

8

Qui compose votre équipe ?* Ce champ est requis.Pour chaque profession, entrez le nombre de professionnels dans la 1re colonne, la profession dans la seconde et les noms et prénoms des professionnels en question dans la 3e. Cliquez sur le " + " pour ajouter une nouvelle profession.

9

Thématiques prioritaires de votre projet de santé* Ce champ est requis.Listez ici les sujets de santé prioritaires que vous avez identifiés et sur lesquels vous travaillez ou souhaitez travailler.

10

Actions de santé publique mises en oeuvre ou en projetListez ici les actions de santé que vous avez mises en oeuvre ou que vous projetez de mettre en place (permanences vaccinales, ETP, ateliers/rencontres d'information...)

11

Vacations/consultations de spécialistes ou d'autres professionnels de santéListez ici les types de consultations, de vacations mises en place dans votre MSP

12

PartenariatsListez ici vos éventuels partenaires (dans la mise en place de vos actions de prévention, éventuelles conventions de partenariats...)

13

Avez-vous mis en place des protocoles dans votre équipe ?Cliquez sur le " + " pour ajouter un nouveau protocole.

14

Seriez-vous intéressés par les accompagnements suivants, proposés par la FEMAS Hauts-de-France ?

Atelier d'aide à l'écriture de protocoles

Aide au conventionnement ville/hôpital/médicosocial

Groupe utilisateur système d'information

Reportage sur votre équipe

Prévention : dépistage des cancers

Prévention : dépistage des troubles neurosensoriels

Prévention : vaccination

Prévention : tabac et addictions

Prévention : MSP sans tabac

15

Souhaitez-vous qu'une fiche de présentation de votre équipe soit publiée sur notre site web ?

Oui

Non

16

Si oui, pouvez-vous nous transmettre une photo de votre MSP et/ou de votre équipe ? Elle viendra illustrer votre fiche sur notre site.Merci de nous transmettre une photo de bonne qualité.

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Max. file size: 10.6MB

17

Acceptez-vous d'être contacté ? Si oui, merci de renseignez un moyen de contact ci-dessous.Ces informations ne seront pas publiées et ne seront pas communiquées à de tierces personnes.

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