NOTIFICAÇÃO DE INFECÇÃO
Paciente Notificado
Idade (Anos)
Sexo
Masculino
Feminino
Nº Prontuário
Data da Notificação
*
-
dia
-
Mês
Ano
Data
Dias de Internamento
Diagnóstico
*
Rows
Médica
Cirúrgica
Obstétrica
Pediátrica
Ortopedia
Clínica
Rows
Limpa
Potencialmente Contaminada
Contaminada
Infectada
Tipo de Cirurgia
Descrição da Infecção
Temperatura > 37,8 ºC
Gastroentérica
Genital
Urinária
Ginecológica
Septicemia
Ferida Cirúrgica
Cutânea
Otorrinolaringo
Bronco Pumonar
Osteo-Aticular
Oftalmológica
Intra Abdominal
S.N.C
Acesso Venoso
Tipo e Localização da Infecção
Rows
Hospitalar
Comunitária
Temperatura > 37,8 ºC
Gastroentérica
Genital
Urinária
Ginecológica
Septicemia
Ferida Cirúrgica
Cutânea
Otorrinolaringo
Bronco Pumonar
Osteo-Aticular
Oftalmológica
Intra Abdominal
S.N.C
Acesso Venoso
Procedimento (s) a que submeteu-se o Paciente
Rows
Ausência de Infecção
Antes da Infecção
Depois da Infecção
Cateterismo Urinário
Sondagem Nasogástrica
Sondagem Nasoenteral
Ventilação Mecânica
Intubação Orotraqueal
Curagem
Soroterapia
Nebulizadores
Curetagem
Traqueostomia
Paracentese
Episiotomia
Hemoterapia
Drenos
Lavagem Intestinal (Enterocliso)
Nutrição Parenteral
Antibioticoterapia
Rows
Profilática
Terapêutica
Penic. G. Cristalina
Amcacina
Clindamicina
Ciprofloxacino
Cefalexina
Metronidazol
Ampicilina
Cefalotína
Cefazolina
Sulfa MTZ + TMP
Oxacilina
Ceftriaxona
Lincomicina / Frademicina
Gentamicina
Cloranfenicol
Azitromicina
Clorataxima
Levaquim
Unasyn
Tienam
Cefrom
Vancomicina
Tazocin
Meropenem
Outro Antimicrobiano Utilizado
Fez Exame Microbiológico ?
Sim
Sim, mas aguarda resultado
Não
Qual o Microorganismo Identificado?
Se a resposta anterior for SIM
Rows
Alta
Óbito
Resultado Final
Curado
Melhorado
Inalterado
Por Infecção Hospitalar
Por Outros Motivos
Nome do Responsável pela Notificação
Nome
Sobrenome
Número do Conselho
Número do Registro Profissional
Assinatura
Envio de Arquivos
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