NOTIFICAÇÃO DE INFECÇÃO

NOTIFICAÇÃO DE INFECÇÃO
Paciente Notificado
Idade (Anos)
Sexo

MasculinoFeminino
Nº Prontuário
Data da Notificação*

diaMêsAno
Data
Dias de Internamento
Diagnóstico *

	Médica	Cirúrgica	Obstétrica	Pediátrica	Ortopedia
Clínica

	Limpa	Potencialmente Contaminada	Contaminada	Infectada
Tipo de Cirurgia

Descrição da Infecção

Temperatura > 37,8 ºCGastroentéricaGenitalUrináriaGinecológicaSepticemiaFerida CirúrgicaCutâneaOtorrinolaringoBronco PumonarOsteo-AticularOftalmológicaIntra AbdominalS.N.CAcesso Venoso

Tipo e Localização da Infecção

	Hospitalar	Comunitária
Temperatura > 37,8 ºC
Gastroentérica
Genital
Urinária
Ginecológica
Septicemia
Ferida Cirúrgica
Cutânea
Otorrinolaringo
Bronco Pumonar
Osteo-Aticular
Oftalmológica
Intra Abdominal
S.N.C
Acesso Venoso

Procedimento (s) a que submeteu-se o Paciente

	Ausência de Infecção	Antes da Infecção	Depois da Infecção
Cateterismo Urinário
Sondagem Nasogástrica
Sondagem Nasoenteral
Ventilação Mecânica
Intubação Orotraqueal
Curagem
Soroterapia
Nebulizadores
Curetagem
Traqueostomia
Paracentese
Episiotomia
Hemoterapia
Drenos
Lavagem Intestinal (Enterocliso)
Nutrição Parenteral

Antibioticoterapia

	Profilática	Terapêutica
Penic. G. Cristalina
Amcacina
Clindamicina
Ciprofloxacino
Cefalexina
Metronidazol
Ampicilina
Cefalotína
Cefazolina
Sulfa MTZ + TMP
Oxacilina
Ceftriaxona
Lincomicina / Frademicina
Gentamicina
Cloranfenicol
Azitromicina
Clorataxima
Levaquim
Unasyn
Tienam
Cefrom
Vancomicina
Tazocin
Meropenem

Outro Antimicrobiano Utilizado
Fez Exame Microbiológico ?

SimSim, mas aguarda resultadoNão
Qual o Microorganismo Identificado?
Se a resposta anterior for SIM

	Alta	Óbito
Resultado Final

Nome do Responsável pela Notificação

NomeSobrenome
Número do Conselho
Número do Registro Profissional
Assinatura
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