אני הח"מ, עו"ד, מ.ר. ________________, מאשר, כי ביום _____________, הופיע/ו בפניי מר /גב' ____________________, _____________________ אשר הזדהו בפניי באמצעות תעודות מזהות שמספרן _______________ ו- ____________ . אלו מורשי החתימה. בשם המציע ולפי החלטה שקיבל המציע כדין, ולאחר שהזהרתי אותו/ם כי עליו/הם לומר את האמת וכי יהיה/ו צפוי/ים לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה/ו כן, הצהיר/ו בפניי על נכונות הצהרתו/ם דלעיל וחתם/מו עליה בפניי.
מצהיר ומאשר בזאת כי כל הפרטים לעיל הינם מלאים ונכונים ואני מתחייב לעדכנכם בגין כל שינוי שיחול בהם