DATA PRIBADI
(ISI SESUAI AKTA KELAHIRAN)
1. Nama
*
2. Jenis Kelamin
*
Laki-laki
Perempuan
3. Tempat Lahir
*
4. Tanggal Lahir
*
/
Day
/
Month
Year
Tanggal lahir
5. Nama Ibu Kandung
*
6. Agama
*
Katolik
Kristen
Islam
Hindu
Buddha
Kong Hu Cu
Kepercayaan/Lainnya
7. Warga Negara
*
1. WNI
2. WNA
8. Nomor Induk Kependudukan/NIK
*
(Sesuai Kartu Keluarga)
DATA ALAMAT
1. Alamat Siswa
*
2. Kota/ Kabupaten/ Provinsi
*
3. Kode Pos
*
4. Email
*
Dibutuhkan untuk pengiriman surat lolos seleksi
5. Nomor Telepon/HP
*
DATA ORANG TUA/WALI
1. Nama Orang Tua/Wali
*
2. Alamat
*
3. Email
Bila tidak memiliki harap gunakan tanda (-)
4. Penghasilan Orang Tua (Per Bulan)
*
< 2 Juta
s/d 3 Juta
s/d 4 Juta
s/d 5 Juta
5-10 Juta
>10 Juta
Back
Next
PILIHAN PROGRAM STUDI
Prodi Pilihan 1
*
D-III Farmasi (Pagi)
D-III Farmasi (Sore)
S-I Bimbingan dan Konseling
S-I Pendidikan Bahasa Indonesia
S-I Pendidikan Matematika
S-I Bahasa Inggris
S-I Biologi
S-I Manajemen
S-I Akuntansi
S-I Rekayasa Industri
S-I Psikologi
Pemilihan Prodi D3 Farmasi mohon dipilih sesuai kelas masuk pagi/sore
Prodi Pilihan 2
D-III Farmasi (Pagi)
D-III Farmasi (Sore)
S-I Bimbingan dan Konseling
S-I Pendidikan Bahasa Indonesia
S-I Pendidikan Matematika
S-I Bahasa Inggris
S-I Biologi
S-I Manajemen
S-I Akuntansi
S-I Rekayasa Industri
S-I Psikologi
Pemilihan Prodi D3 Farmasi mohon dipilih sesuai kelas masuk pagi/sore
INFORMASI SEKOLAH
1. Nama SMA/SMK
*
2. Alamat SMA/SMK
*
3. Kota/ Kabupaten/ Provinsi
*
4. Jurusan
*
5. Tahun Lulus
*
UKURAN JAKET ALMAMATER
S
M
L
XL
XXL
XXXL
Tanda Tangan
*
Back
Next
LAMPIRAN BERKAS PENDUKUNG
Bukti Pembayaran Formulir
*
Browse Files
File tidak boleh melebihi 10 MB
Cancel
of
Hasil Tes Buta Warna (Untuk Psikologi & Farmasi)
Browse Files
Cancel
of
Berkas Raport (Kelas X-XI)
*
Browse Files
Mohon cek kembali kelengkapan berkas anda. File tidak boleh melebihi 10 MB
Cancel
of
Sertifikat Prestasi/ SK Kepala Sekolah
Browse Files
File tidak boleh melebihi 10 MB
Cancel
of
Untuk menghindari spam, mohon verifikasikan diri anda
*
Type option 1
Type option 2
Type option 3
Type option 4
Back
Next
This is a fill in the
blanks
field. Please add appropriate
blank
fields and text.
DAFTAR
Should be Empty: