Riverview Behaviour Consult - Dog

HISTORIQUE DU COMPORTEMENT DE VOTRE CHIEN
PROPRIÉTAIRE(S)
Nom :*
Téléphone - résidence :*
Téléphone - cellulaire :*
Téléphone - travail : *
Courriel : *
example@example.com
Adresse :*

adresse de rue

Street Address Line 2

villeprovince

code postal
Comment avez-vous entendu parler de nos services comportementaux ?*
ANIMAL
Nom : *
Date de naissance : *
Race : *
Couleur : *
Sexe :*
Stérilisé :*
Date de la chirurgie :

MonthDayYear
Date
Poids : *
Nom et adresse courriel ou téléphone de votre vétérinaire :*
Est-ce que votre animal à des problèmes de santé (arthrite, épilepsie, autres)? *
Prend-t-il des médicaments ou des suppléments? Si oui, lesquels? *
Quel est le motif principal de la consultation? *
D’après-vous, qu’elle est le niveau de sévérité du problème : *
Avez-vous déjà songé à l’euthanasie? *
Quand avez-vous remarqué le problème pour la première fois? Quel âge avait-il?*
De façon générale, dans quelle circonstance le mauvais comportement apparaît-il? *
À quelle fréquence revient le problème? *
Décrire le premier épisode :*
Décrire les trois derniers épisodes :*
Qu’avez-vous fait jusqu’à maintenant pour corriger le comportement indésirable?*
Y-a-t-il d’autres problèmes de comportement? Si oui, spécifiez :*
Êtes-vous le premier propriétaire de l’animal? *
Est-ce votre premier chien? *
Quel âge avait-il à l’adoption?*
Quel âge avait-il au sevrage?*
D’où provient votre chien? *
autre : *
Était-il gardé : *
Décrivez les lieux :*
Avez-vous rencontré les parents de votre chien? Si oui, décrire leurs comportements : *
Est-ce qu’il y avait d’autres chiots dans la portée? *
À LA MAISON
Combien de personnes habitent à la maison? *
Combien y-a-t-il d’adultes?*
D’enfants?*
De personnes âgées?*
Quels sont les noms des adultes :*
Quels sont les noms et l’âge des enfants est l’âge des enfants? :*
Comment interagit-t-il avec les membres de la famille? *
Est-ce qu’un membre de votre famille a des problèmes de santé qui pourraient influencer l’interaction avec votre chat (diabètes, anticoagulants, restrictions physiques…)? Si oui, spécifiez :*
Est ce qu’il y d’autres animaux à la maison? Nombre de chiens : noms et âges : Nombre de chats : noms et âges : Autres animaux:*
Comment se comporte-t-il avec les autres animaux de la maison ? *
Est-ce qu’il est gardé : *
En général, combien d’heures passe-t-il seul à la maison? *
COMPORTEMENT ALIMENTAIRE
Son appétit est-il?*
Mange-t-il?*
Lorsqu’il reçoit son plat, il :*
Nombre de repas par jour : *
En général, quel membre de la famille le nourrit? *
À quel endroit prend-il ses repas? *
Que mange-t-il (marque et quantité)? *
Donnez-vous des récompenses? *
Si oui, qu’elle sorte donnez-vous et à quelle fréquence? *
Dans quelles circonstances le récompensez-vous?*
Nommez les récompenses et jouets préférés en ordre de préférence : *
CONSOMMATION D’EAU
Quelle quantité d’eau consomme-t-il par jour? *
La vitesse à laquelle il boit est :*
Est-ce qu’il vide son plat à chaque fois :*
COMPORTEMENT D’ÉLIMINATION

Si votre chien urine ou défèque hors de la litière, remplir cette section, sinon passer à la prochaine.
Combien de temps cela a pris à le mettre propre? *
Quel type d’entraînement avez-vous choisi?*
Avez-vous utilisé la cage pour l’entraînement?*
Lui arrive-t-il d’être malpropre? *
Si oui, de quel type : *
Depuis quand? *
À quel endroit (selles)? *
À quel endroit (urines)? *
Qu’est-ce que vous faites lorsqu’il est malpropre? *
Combien fait-il de selles par jour :*
Quelle est la texture des selles?*
À quel endroit défèque-t-il habituellement?*
À quel endroit défèque-t-il habituellement?*
À quel endroit urine-t-il habituellement?*
Urine-t-il sur des surfaces : *
Est-ce que votre chien urine lorsqu’il est couché? *
Est-ce qu’il urine lorsqu’il est excité ou a peur ? *
Utilisez-vous présentement la cage? Si oui, à quel moment de la journée?*
Quel est son comportement en cage?*
AUTRES COMPORTEMENTS
Se lèche-t-il?*
Se mordille-t-il?*
Que fait-t-il comme exercice? *
Fréquence et durée de l’exercice : *
Comment jouez-vous avec lui? *
Quel est le niveau d’énergie de votre chien?*
Sollicite-t-il de l’attention avec :*
Lèche-t-il les:*
Est-ce qu’il mordille ou prend votre main dans sa gueule? *
Est-ce que votre chien saute ou grimpe sur vous ou autres membres de la famille? *
Est-ce qu’il vous pousse avec son corps? *
Sur les estrangers? *
Est-ce qu’il vient lorsque vous l’appelez?*
Est-ce qu’il mange les selles :*
Est-ce qu’il fouille dans les poubelles? *
Mange-t-il des choses non-comestibles? Spécifiez : *
Est-ce qu’il fait des activités compulsives ou répétitives telles que : courir après sa queue, téter, regarder dans le vide, happer des mouches invisibles, courir après des reflets… Spécifiez : *
Est-ce qu’il court après /chasse/ tue d’autres animaux? Si oui, expliquez *
Est ce qu’il jappe excessivement ou hurle : en votre présence?*
En votre absence? *
Est-ce qu’il est anormalement timide? *
Est-ce qu’il a des peurs anormales ou phobies (spécifiez) *
COMPORTEMENT DU SOMMEIL
Où dort-il le jour? *
Où dort-il la nuit? *
Combien d’heures dort-il? Le jour : la nuit :*
COMPORTEMENT EXPLORATOIRE
Est-ce qu’il explore un nouvel environnement : *
Prend-il des objets dans la gueule? *
Avale-t-il des objets non-digestibles?*
RÉACTION AU DÉPART
Comment agit votre chien lorsque vous sortez de la maison? *
Comment agit-t-il après votre départ? *
Comment agit-t-il à votre retour? *
ENTRAÎNEMENT
Est-ce que vous avez été à un cours de socialisation ou une maternelle pour chiots?*
Comment avait-t-il agit?*
Est-ce que votre chien a déjà pris des cours d’obéissances? Quand? Où? *
Est-ce que vous avez déjà pris des cours d’obéissance avec lui ou un autre chien? Quand? Où?*
Quel genre de collier utilisez-vous?*
AGRESSION

Est-ce que votre chien :
a déjà eu une posture menaçante :*
a déjà grogné :*
a déjà fait une tentative de morsure : *
a déjà mordu :*
La dernière morsure ou tentative de mordre remonte à quand :*
Lorsqu’il a mordu, est-ce qu’il a brisé la peau? *
Est-ce qu’il a déjà démontré de l’agression envers un membre de la famille? Si oui, envers qui?*
Est-ce qu’il a déjà démontré de l’agression envers un visiteur qu’il connaît? Envers un étranger? *
Est-ce qu’il y a un type de personne (homme femme, uniforme …) qui le rend plus agressif? Si oui, spécifiez *
Est-ce qu’il y a une situation ou un endroit qui le rend plus agressif? *
Est-ce qu’il y a des situations où le chien devient menaçant (gronde, jappe, posture) mais ne mord pas?*
Qu’elle est votre réaction lorsqu’il est agressif? *
Comment réagit votre chien aux situations suivantes?
Le flatter *
L’embrasser*
Le soulever*
Lui demander de descendre des meubles*
L’approcher lorsqu’il est sur un meuble*
Le déranger lorsqu’il dort*
L’approcher lorsqu’il mange*
Enlever sa nourriture lorsqu’il mange*
L’approcher lorsqu’il a un jouet ou un objet *
Lui enlever un jouet ou un objet*
Lui donner un médicament *
Le réprimander *
Le punir physiquement *
Le fixer dans les yeux *
Le rouler sur côté ou sur le dos*
Retenir le chien par la laisse*
Le retenir par le collier*
Donner un bain *
Le brosser ou peigner*
La visite chez le toiletteur*
Lui couper les griffes *
Le corriger avec un étrangleur (choker)*
La visite chez le vétérinaire *
Une personne inconnue qui entre dans la cour ou maison*
Une personne connue qui entre dans la cour ou maison*
Réaction(s) aux jeunes enfants *
Réaction(s) aux enfants *
Réaction(s) aux personnes âgées*
Réaction(s) aux hommes inconnus *
Réaction(s) à une personne inconnue qui approche le propriétaire *
Réaction(s) à un autre chien lorsqu’il est en laisse*
Réaction(s) à un autre chien lorsqu’il est libre*
Réaction(s) aux autres petits animaux *
Réaction(s) aux cyclistes *
Réaction(s) aux gens qui courent*
Réaction(s) aux promenades en auto*
Réaction(s) au tonnerre*
Réaction(s) aux autres bruits*
Est-ce qu’il y autres comportements exprimés par votre chien qui vous inquiètent?
Should be Empty:

PROPRIÉTAIRE(S)

ANIMAL

À LA MAISON

COMPORTEMENT ALIMENTAIRE

CONSOMMATION D’EAU

COMPORTEMENT D’ÉLIMINATION

AUTRES COMPORTEMENTS

COMPORTEMENT DU SOMMEIL

COMPORTEMENT EXPLORATOIRE

RÉACTION AU DÉPART

ENTRAÎNEMENT

AGRESSION

Comment réagit votre chien aux situations suivantes?