Formulier

MACHTIGING AUTOMATISCHE INCASSO
Met dit formulier kunt u ons of een andere financiële instelling een machtiging verlenen voor automatische incasso.

Graag regelen we de zaak zo goed en snel mogelijk voor u, maar daarvoor hebben we nog een paar extra gegevens nodig. Wilt u zo goed zijn die hierna in te vullen?
U verleent machtiging aan:*

Van Brederode Financieel AdviseursVoogd & VoogdEen andere Financiële instelling
Naam van de instelling:*
Uw naam*

VoornaamTussenvoegsel(s)Achternaam
Adres*

Straatnaam

Straat en huisnummer Lijn 2

PlaatsStaat / Provincie

Postcode
E-mail
Het betreft uw*

AutoverzekeringPakketverzekeringAnders
Namelijk:*
Als u (een) polisnummer(s) weet, graag hier invullen. U kunt hier ook een tekst typen bijvoorbeeld: "alle verzekeringen"
wilt u automatisch betalen?*

janee
(bank)rekeningnummer, bij maandpremie is aut. incasso verplicht!*
Ja, ik verleen tot wederopzegging machtiging tot het incasseren van de premie voor de aangevraagde verzekering(en)*

Akkoord
De machtiging geldt voor de eerstvolgende premie.
Als u nu een nota heeft liggen die nog betaald moet worden, wilt u die dan s.v.p. zelf nog overmaken?
Heeft u al een nota/acceptgirokaart ontvangen voor een premie die we nu moeten aanpassen aan deze wijziging?*

JaNee
Wat is de gewenste betalingstermijn ?*

ongewijzigdper maandper kwartaalper half jaarper jaar
Hoe wilt u de een aankondiging voor incasso resp. of verzekeringspolissen ontvangen?*

Digitaal (per email)Per gewone post
heeft u nog opmerkingen of mededelingen voor ons? vult u die dan hier svp. in
Handtekening*

Wissen
Als u nu op verzenden klikt, dan verwerken wij de wijzigingen zo snel mogelijk voor u.
Should be Empty:

MACHTIGING AUTOMATISCHE INCASSO