FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
MA WALISONGO KALIORI TAHUN PELAJARAN 2020/2021
NISN
Awali dengan tanda koma atas (') sebelum menuliskan 10 digit NISN. Contoh : '0011523452
NIK (Nomor Induk Kependudukan)
Awali dengan tanda koma atas (') sebelum menuliskan NIK. Contoh : '3317091302870001
Nama Calon Peserta Didik Baru
Tuliskan nama lengkap dengan huruf kapital di depan. Contoh : Anggita Sari
Tempat Lahir
Tuliskan nama kabupaten/kota kelahiran. Contoh : Rembang
Tanggal Lahir
Tuliskan tanggal lahir sesuai format dd/mm/yyyy. Awali dengan tanda koma atas (') sebelum menuliskan tanggal lahir. Contoh : '02/08/2004
Jenis Kelamin
L
P
Pilih L : jika laki-laki, pilih P : jika perempuan
Kelas
Siswa baru tuliskan angka : 10
Jurusan
1
2
Pilih 1 jika jurusan IPA dan pilih 2 jika jurusan IPS
Kelas Paralel
01
02
Pilih 01 jika paralel 1 dan pilih 02 jika paralel 2
No Absen
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Pilih sesua nomor absen kelas
Rangking siswa
Siswa baru dikosongkan saja
Status Siswa
1
2
3
4
5
Pilih salah satu. Keterangan : (1) Naik kelas, (2) Mengulang, (3) Pindahan, (4) Drop out, (5) Siswa baru
Asal Sekolah (khusus siswa pindahan)
1
2
3
4
5
6
Pilih salah satu. Keterangan : (1) MA, (2) SMA, (3) Paket C, (4) Pondok Pesantren, (5) SMA Luar Negeri, (6) Lainnya
Gmail Siswa
Tuliskan gmail siswa. Contoh : andikapratama@gmail.com
Nomor Whatsapp Siswa
Tuliskan nomor HP yang digunakan sebagai nomor whatsapp. Awali dengan tanda koma atas (') sebelum menuliskan nomor WA.Contoh : '081225411555
Hobi
1
2
3
4
5
6
Pilih salah satu. Keterangan : (1) Olahraga, (2) Kesenian, (3) Membaca, (4) Menulis, (5) Traveling, (6) Lainnya
Cita-Cita
1
2
3
4
5
6
7
8
Pilih salah satu. Keterangan : (1) PNS, (2) TNI/Polri, (3) Guru/Dosen, (4) Dokter, (5) Politikus, (6) Wiraswasta, (7) Seni/Lukis/Artis/Sejenis, (8) Lainnya
Jumlah Saudara
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Isi jumlah saudara kalian (kalian tidak ikut dihitung lho ya, hanya saudaranya saja)
Jenis Sekolah Sebelumnya
1
2
3
4
5
6
7
Pilih salah satu. Keterangan : (1) SMP, (2) MTs, (3) SMP Terbuka, (4) SLB, (5) Paket B, (6) Pesantren Salafiyah Wustha, (7) SMP Luar Negeri
Status Sekolah Sebelumnya
1
2
Pilih salah satu. Keterangan : (1) Negeri, (2) Swasta
Kabupaten Sekolah Sebelumnya
Tuliskan kabupaten tempat sekolah sebelumnya. Contoh : Rembang
Nomor Peserta UN Sebelumnya
Tuliskan nomor peserta ujian SMP/MTs. Contoh : 2-19-03-26-0005-155-6
Alamat
Isikan RT/RW tempat tinggal. Contoh : RT 001/RW 002
Provinsi
Tuliskan nama provinsi tempat tinggal. Contoh : Jawa Tengah
Kabupaten
Tuliskan nama kabupaten tempat tinggal. Contoh : Rembang
Kecamatan
Tuliskan nama kecamatan tempat tinggal. Contoh : Kaliori
Desa
Tuliskan nama desa tempat tinggal. Contoh : Dresi Wetan
Kode Pos
Tuliskan nama kode pos tempat tinggal. Contoh : 59252
Jarak ke Madrasah
1
2
3
4
5
Pilih salah satu. Keterangan : (1) kurang 1 km, (2) 1-3 km, (3) 3-5 km, (4) 5-10 km, (5) lebih 10 km
Transportasi
1
2
3
4
5
6
7
8
Pilih salah satu. Keterangan : (1) Jalan kaki, (2) Sepeda, (3) Sepeda motor, (4) Mobil pribadi, (5) Antar jemput sekolah, (6) Kendaraan umum, (7) Perahu/sampan, (8) Lainnya
Tuna Rungu
Tuliskan angka 0 jika tidak ada kelainan. Awali dengan tanda koma atas (') sebelum menuliskan angka 0. Contoh : '0
Tuna Netra
Tuliskan angka 0 jika tidak ada kelainan. Awali dengan tanda koma atas (') sebelum menuliskan angka 0. Contoh : '0
Tuna Daksa
Tuliskan angka 0 jika tidak ada kelainan. Awali dengan tanda koma atas (') sebelum menuliskan angka 0. Contoh : '0
Tuna Grahita
Tuliskan angka 0 jika tidak ada kelainan. Awali dengan tanda koma atas (') sebelum menuliskan angka 0. Contoh : '0
Tuna Laras
Tuliskan angka 0 jika tidak ada kelainan. Awali dengan tanda koma atas (') sebelum menuliskan angka 0. Contoh : '0
Lamban Belajar
Tuliskan angka 0 jika tidak ada kelainan. Awali dengan tanda koma atas (') sebelum menuliskan angka 0. Contoh : '0
Sulit Belajar
Tuliskan angka 0 jika tidak ada kelainan. Awali dengan tanda koma atas (') sebelum menuliskan angka 0. Contoh : '0
Gangguan Komunikasi
Tuliskan angka 0 jika tidak ada kelainan. Awali dengan tanda koma atas (') sebelum menuliskan angka 0. Contoh : '0
Bakat Luar Biasa
Tuliskan angka 0 jika tidak ada tidak ada bakat luar biasa. Awali dengan tanda koma atas (') sebelum menuliskan angka 0. Contoh : '0
Nomor Kartu Keluarga
Awali dengan tanda koma atas (') sebelum menuliskan nomor KK. Contoh : '3317091309080008
Nama Lengkap Ayah Kandung
Contoh : Abdul Wahab
Tanggal Lahir Ayah
Tuliskan tanggal lahir sesuai format dd/mm/yyyy. Awali dengan tanda koma atas (') sebelum menuliskan tanggal lahir. Contoh : '02/08/2004
NIK Ayah
Awali dengan tanda koma atas (') sebelum menuliskan NIK. Contoh : '3317090707770007
Pendidikan Ayah
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Pilih salah satu. Keterangan: (0) SD/Tidak Sekolah, (1) SMP, (2) SMA, (3) D1, (4) D2, (5) D3, (6) D4, (7) S1, (8) S2
Pekerjaan Ayah
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Pilih salah satu. Keterangan: (1) Tidak Bekerja, (2) Pensiunan, (3) PNS, (4) TNI/Polri, (5) Guru/Dosen, (6) Pegawai Swasta, (7) Pengusaha/Wiraswasta, (8) Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris, (9) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis, (10) Dokter/Bidan/Perawat, (11) Pilot/Pramugari, (12) Pedagang, (13) Petani/Peternak, (14) Nelayan, (15) Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan), (16) Sopir/Masinis/Kondektur, (17) Politikus, (18) Lainnya
Nama Lengkap Ibu Kandung
Contoh : Siti Alfiyah
Tanggal Lahir Ibu
Tuliskan tanggal lahir sesuai format dd/mm/yyyy. Awali dengan tanda koma atas (') sebelum menuliskan tanggal lahir. Contoh : '02/08/2004
NIK Ibu
Awali dengan tanda koma atas (') sebelum menuliskan NIK. Contoh : '3317090707770007
Pendidikan Ibu
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Pilih salah satu. Keterangan: (0) SD/Tidak Sekolah, (1) SMP, (2) SMA, (3) D1, (4) D2, (5) D3, (6) D4, (7) S1, (8) S2
Pekerjaan Ibu
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Pilih salah satu. Keterangan : (01) Tidak Bekerja/Ibu Rumah Tangga, (02) Pensiunan, (03) PNS, (04) TNI/Polri, (05) Guru/Dosen, (06) Pegawai Swasta, (07) Pengusaha/Wiraswasta, (08) Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris, (09) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis, (10) Dokter/Bidan/Perawat, (11) Pilot/Pramugari, (12) Pedagang, (13) Petani/Peternak, (14) Nelayan, (15) Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan), (16) Sopir/Masinis/Kondektur, (17) Politikus, (18) Lainnya
Rata-rata Penghasilan Orangtua Perbulan
1
2
3
4
5
6
Pilih salah satu. Keterangan : (1) Kurang dari Rp 500.000, (2) Rp 500.001 - Rp 1.000.000, (3) Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000, (4) Rp 2.000.001 - Rp 3.000.000, (5) Rp 3.000.001 - Rp 4.000.000, (6) Lebih dari Rp 5.000.000
Nomor Kartu KKS/KPS
Awali dengan tanda koma atas (') sebelum menuliskan nomor KKS/KPS. Contoh : '3b55b659200007
Nomor Kartu PKH
Awali dengan tanda koma atas (') sebelum menuliskan nomor PKH. Contoh : '331,709,001,6001,04
Nomor KIP
Tuliskan Nomor Kartu Indonesia Pintar jika punya. Contoh : PQHO54
Status Penerima PIP
0
1
Pilih 0 jika bukan penerima PIP dan pilih 1 jika penerima PIP
Alasan Menerima PIP
1
2
3
4
5
6
7
Pilih salah satu. Keterangan : (1) Pemegang KIP, (2) Memiliki SKTM, (3) Yatim/Piatu, (4) Terancam Putus Sekolah, (5) Kelainan Fisik, (6) Korban Bencana, (7) Lainnya
Periode Penerimaan PIP
Tuliskan Tahun Penerimaan PIP. Contoh : 2020
Bidang Prestasi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Pilih salah satu. Keterangan : (1) Akademik, (2) Keagamaan, (3) Teknologi, (4) Olahraga, (5) Pramuka/Paskibraka, (6) Karya Ilmiah Remaja, (7) Kesenian, (8) Pidato Bahasa Asing, (9) Lainnya
Tingkat Prestasi
1
2
3
4
Pilih salah satu. Keterangan : (1) Kabupaten, (2) Provinsi, (3) Nasional, (4) Internasional
Peringkat Juara
1
2
3
4
5
6
7
Pilih salah satu. Keterangan : (1) Juara I, (2) Juara II, (3) Juara III, (4) Juara Harapan I, (5) Juara Harapan II, (6) Juara Harapan III, (7) Juara Favorit
Tahun Juara
Tuliskan Tahun Juara. Contoh : 2020
Status Beasiswa
0
1
Pilih 0 jika tidak menerima dan pilih 1 jika menerima beasiswa
Sumber Beasiswa
1
2
3
4
5
6
7
8
Pilih salah satu. Keterangan : (1) Pemerintah Pusat, (2) Pemerintah Daerah, (3) BUMN, (4) BUMD, (5) Perusahaan Swasta, (6) Yayasan, (7) Perorangan, (8) Lainnya
Jenis Beasiswa
1
2
3
Pilih salah satu. Keterangan : (1) Beasiswa Prestasi, (2) Beasiswa Miskin, (3) Beasiswa Miskin dan Prestasi
Jangka Waktu Bantuan Perbulan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Pilih berapa bulan bantuan beasiswa yang diterima
Besaran Uang Beasiswa (Rp)
Tuliskan besaran beasiswa yang diterima. Contoh : 500000
Agama Siswa
1
2
3
4
5
6
Pilih salah satu. Keterangan : (1) Islam, (2) Kristen, (3) Katholik, (4) Hindu, (5) Buddha, (6) Konghuchu
Nama Wali Kelas
Dra. Hj. Tuti Haryani
Dwi Okta Shinta, S.Pd
Kusumastuti, S.Pd
Imam Subakti, S.Pd
Pilih salah satu nama guru wali kelas
NPSN Sekolah Asal
20364003 (MTSS WALISONGO)
20364004 (MTSS MIFTAHUL HUDA)
20364040 (MTSS MISHBAHUL FALAH KLAYUSIWALAN)
20364039 (MTSS TARBIYATUL ISLAMIYAH RACI)
20315721 (SMP NEGERI 1 KALIORI)
20315726 (SMP NEGERI 1 REMBANG)
69787408 (SMP ISLAM AN - NAWAWIYYAH REMBANG)
20338959 (SMP NEGERI 1 BATANGAN)
LAINNYA
Pilih salah satu NPSN sekolah asal
No. Blangko SKHUN
Tulislah nomor seri blangko SKHUN. Contoh: BK-219032607270017
No. Blangko Ijazah
Tulislah nomor seri blangko ijazah. Contoh: MTs-06 110035399
Jumlah Nilai UN
Tulislah jumlah nilai UN. Contoh: 240.00
Tanggal Kelulusan
Tulislah tanggal kelulusan SMP/MTs. Awali dengan tanda koma atas (') sebelum menuliskan tanggal kelulusan. Contoh : '29/05/2019
Nama Wali
Contoh: Suparman
Tanggal Lahir Wali
Tuliskan tanggal lahir sesuai format dd/mm/yyyy. Awali dengan tanda koma atas (') sebelum menuliskan tanggal lahir. Contoh : '02/08/2004
NIK Wali
Awali dengan tanda koma atas (') sebelum menuliskan NIK. Contoh : '3317090707770007
Pendidikan Wali
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Pilih salah satu. Keterangan : (0) Tidak Berpendidikan, (1) SD-SMP, (2) SMA, (3) D1, (4) D2, (5) D3, (6) D4, (7) S1, (8) S2, (9) S3
Pekerjaan Wali
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Pilih salah satu. Keterangan : (1) Tidak Bekerja/Ibu Rumah Tangga, (2) Pensiunan, (3) PNS, (4) TNI/Polri, (5) Guru/Dosen, (6) Pegawai Swasta, (7) Pengusaha/Wiraswasta, (8) Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris, (9) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis, (10) Dokter/Bidan/Perawat, (11) Pilot/Pramugari, (12) Pedagang, (13) Petani/Peternak, (14) Nelayan, (15) Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan), (16) Sopir/Masinis/Kondektur, (17) Politikus, (18) Lainnya
Penghasilan Wali
1
2
3
4
5
6
Pilih salah satu. Keterangan : (1) Kurang dari Rp 500.000, (2) Rp 500.001 - Rp 1.000.000, (3) Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000, (4) Rp 2.000.001 - Rp 3.000.000, (5) Rp 3.000.001 - Rp 4.000.000, (6) Lebih dari Rp 5.000.000
Status Tempat Tinggal Siswa
1
2
3
4
5
6
7
Pilih salah satu. Keterangan : (1) Rumah Orangtua, (2) Rumah Saudara/Kerabat, (3) Asrama Madrasah/Pesantren, (4) Rumah Sewa/Kontrak, (5) Panti Asuhan, (6) Rumah Singgah, (7) Lainnya
Bahasa yang Dipilih (Khusus Jurusan Bahasa)
1
2
3
4
5
6
Pilih salah satu. Keterangan : (1) Bahasa Arab, (2) Bahasa Mandarin, (3) Bahasa Jepang, (4) Bahasa Perancis, (5) Bahasa Jerman, (6) Lainnya
Upload Foto
Browse Files
Cancel
of
Upload Ijazah
Browse Files
Cancel
of
Upload SKHUN
Browse Files
Cancel
of
Upload Akte
Browse Files
Cancel
of
Upload KK
Browse Files
Cancel
of
Kirim
Reset
Cetak
Should be Empty: