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Periodo di retroattività richiesta*
Sei mai stato assicurato per la R.C. Professionale?*

SiNo
Se Si indica con che Compagnia Assicurativa
Se Si indica con che Massimali
Se Si indica la data di scadenza

GiornoMeseAnno
Data
Qualche compagnia assicuratrice ha mai annullato o rifiutato di concedere o rinunciato a rinnovare la copertura assicurativa per le R.C. Professionale dell'Assicurato negli ultimi 5 anni?*

SiNo
Si sono mai verificate perdite o sono mai state avanzate richieste di risarcimento contro l'assicurato e/o soci passati e/o presenti, e/o membro dello staff passato e/o presente negli ultimi 5 anni?*

SiNo
Siete a conoscenza di qualche circostanza che possa dare origine ad una perdita o ad una richiesta di risarcimento contro l'assicurato, i soci presenti e/o passati qualsiasi membro dello staff presente e/o passato?*

SiNo
L'assicurato, o alcun membro del proprio staff, è attualmente o è stato in passato sindaco o revisore dei conti, o consigliere di amministrazione di società o di enti:
Che sono stati oggetto di "Amministrazione Controllata"*

SiNo
Che sono stati dichiarati in stato di insolvenza*

SiNo
Che sono stati sottoposti a procedure concorsuali*

SiNo
Per le quali è in corso un procedimento per la dichiarazione di una delle situazioni di cui sopra*

SiNo
ATTIVITA' SVOLTA
Attività Ordinaria*

Assistenza Fiscale per conto dei CAFAttività di perito del tribunaleFunzioni svolte avanti alle commissioni tributarieAttività di libera docenzaCuratore, CommissarioEDPConsulenzaCertificazione obbligatoriaCertificazione volontaria

Split Fatturato*

	Si	Fatturato in €
Attività Ordinaria
Liquidatore
Assistenza Fiscale Visto Leggero SENZA 730
Assistenza Fiscale Visto Leggero CON 730
Visto Pesante
Mediazione / Conciliazione
Sindaco / Revisore legale dei Conti
Amministratore - membro del C.d.A.
Membro di Organismo di Vigilanza
Membro di Organismo di Composizione della Crisi da Sovra indebitamento
Amministratore di stabili e condomini
Attestatore
Amministratore di sostegno
Delegato alle vendite
Custode giudiziario

ESTENSIONI RICHIESTE

	Si
Acquisizioni e fusioni
Amministratore di condominio
Amministratore di sostegno
Amministratore membro del C.d.A.
Assistenza fiscale per conto dei CAF
Attestatore
Attività di libera docenza
Attività di perito del tribunale
Centro elaborazione dati - EDP
Certificazione obbligatoria
Certificazione Volontaria
Continuous Cover
Curatore, Commissario
Custode giudiziario
Delegato alle vendite
Funzioni svolte davanti alle commissioni tributarie
Liquidatore
Mediazione / Conciliazione
Membro di organismo di composizione della crisi da sovra indebitamento
Membro di organismo di vigilanza
RC Conduzione Studio (Sottolimite € 500.000)
Revisore legale dei conti
Sindaco
Visto di conformità (con 730) Garanzia B (che comprende la garanzia A)
Visto di conformità (senza 730) Garanzia A
Visto pesante
Rinnovo annuale automatico

IMPORTANTE

Studio Vincenti Srl si riserva il diritto di richiedere ogni ulteriore informazione ritenesse necessaria alla definizione della quotazione del rischio proposto.

NOTA PER IL PROPONENTE/FIRMATARIO

Studio Vincenti Srl si impegna a garantire la massima riservatezza relativamente alle informazioni contenute nel presente QUESTIONARIO/MODULO DI PROPOSTA che non è vincolante in alcun modo sia per il proponente/firmatario sia per le persone assicurate che per l’assicuratore, ma qualora le parti addivengano alla sottoscrizione della polizza in oggetto, il QUESTIONARIO/MODULO DI PROPOSTA verrà considerato come “base” per la stipula della polizza stessa in tal caso il QUESTIONARIO/MODULO DI PROPOSTA sarà allegato alla polizza divenendo parte integrante di essa.
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI: CODICE DELLA PRIVACY (ART. 13 DEL D.LGS. N. 196/03) - REGOLAMENTO EUROPEO 2016/679 E S.M.I. Vi informiamo che il “trattamento” dei “dati personali” e “sensibili” riferito a Voi od eventualmente a persone di cui Vi avvalete nell’espletamento della Vostra attività, è diretto esclusivamente allo svolgimento dell’attività di mediazione assicurativa di cui al D.LGS. 209/2005. Detto “trattamento” potrà da noi essere effettuato con l’ausilio di mezzi elettronici. Nel confermarVi che i “dati personali” non sono soggetti a diffusione, ma potranno essere soggetti a “trasferimento”, Vi precisiamo che il “responsabile” del “trattamento” è Studio Vincenti Srl con l’ausilio anche di Società ad essa collegate. La conferma/invio del presente QUESTIONARIO/MODULO DI PROPOSTA è da intendersi quale “assenso” scritto al “trattamento” dei suddetti dati.
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AVVERTENZA

Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione (art 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile)

DICHIARAZIONE

Il Proponente dichiara per proprio conto e a nome dei suoi Associati:

- che le informazioni rese sul presente modulo sono conformi a verità;

- di non aver sottaciuto alcun elemento rilevante per la valutazione del rischio; - di aver ricevuto, esaminato con attenzione, ottenuto i chiarimenti richiesti, perfettamente compreso ed accettato il set Informativo;

- di aver ricevuto, esaminato con attenzione, ottenuto i chiarimenti richiesti, perfettamente compreso ed accettato l’informativa sulla privacy sopra riportata e la documentazione precontrattuale fornita dall’intermediario.
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