AUTOGESTIÓN PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO
EMPRESA/TRABAJADOR
EMPRESA
*
NOMBRE Y APELLIDOS
C.I.F.
*
TELÉFONO
EMAIL DE LA EMPRESA
DONDE LLEGARÁ COPIA DEL DOCUMENTO
TRABAJADOR ACCIDENTADO
*
NOMBRE Y APELLIDOS
D.N.I.
*
PUESTO DE TRABAJO
*
NOMBRE Y APELLIDOS
TÉCNICO QUE REALIZA LA INVESTIGACIÓN
*
NOMBRE Y APELLIDOS
D.N.I.
*
EMAIL DEL TÉCNICO
DONDE LLEGARÁ COPIA DEL DOCUMENTO
EQUIPOS PROTECCIÓN INDIVIDUAL
DATOS DEL ACCIDENTE
DIRECCIÓN DEL ACCIDENTE
Dirección de la calle
Dirección de la calle Línea 2
Ciudad
Provincia
Código Postal
FECHA DEL ACCIDENTE
-
Día
-
Mes
Año
HORA DEL ACCIDENTE
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
Hora
00
10
20
30
40
50
Minutos
GRADO DE LESIÓN DEL ACCIDENTE
LEVE
GRAVE
MUY GRAVE
FALLECIMIENTO
DATOS DE LA INVESTIGACIÓN
CAUSAS DEL ACCIDENTE
MEDIDAS PREVENTIVAS A ADOPTAR
FIRMA ENTREGADO
FECHA DE LA INVESTIGACIÓN
-
Día
-
Mes
Año
FIRMADO LA EMPRESA
*
FIRMADO EL TÉCNICO EN PREVENCIÓN
*
TÉCNICO QUE REALIZA LA INVESTIGACIÓN
*
NOMBRE Y APELLIDOS
ACEPTO CONFORME
Registro Identificación del Documento
ACCESO PRIVADO
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