EL_ΘΕΛΩ ΝΑ ΓΙΝΩ ΔΟΤΡΙΑ ΩΑΡΙΩΝ

Παρακαλούμε απαντήστε στις παρακάτω ερωτήσεις για να σας γνωρίσουμε καλύτερα. Θα μας βοηθήσουν να λάβουμε τις απαραίτητες πληροφορίες για εσάς πριν προχωρήσουμε στις απαιτούμενες εξετάσεις, το ιατρικό ιστορικό, τα έγγραφα κ.λπ.

Αξίζει να αναφέρουμε ότι όλες οι ιατρικές, εργαστηριακές, φαρμακευτικές και νοσηλευτικές δαπάνες πριν, κατά και μετά τη λήψη του γενετικού υλικού (οι οποίες αφορούν στην εν λόγω διαδικασία), καλύπτονται πλήρως.

(Σύμφωνα με αποφάσεις της ΕΑΙΥΑ -Εθνική Αρχή Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής-, το συνολικό ποσό αποζημίωσης ορίζεται στο ποσό των 2.200 ευρώ συμπεριλαμβάνων των εξόδων μετακίνησης και διαμονής).

Διαβάστε περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τη διαδικασία της δωρεάς ωαρίων εδώ

Ονοματεπώνυμο:*

Ημερομηνία γέννησης (θα πρέπει να είστε 18-32 ετών):*

ΗμέρσΜήναςΧρονιά

Κινητό τηλέφωνο:*

E-mail:*

Σε περίπτωση που θέλετε να σας καλέσουμε μια συγκεκριμένη ημέρα και ώρα παρακαλώ σημειώστε:

Διεύθυνση κατοικίας:*

Επάγγελμα:

Εθνικότητα:*

Χρώμα επιδερμίδας:*

Χρώμα μαλλιών:*

Χρώμα ματιών:*

Ύψος:*

Βάρος:*

Γνωρίζετε τη διαδικασία δωρεάς γενετικού υλικού; Έχετε υπάρξει δότρια στο παρελθόν;*

ΝαιΌχι

Έχετε παιδιά;*

ΝαιΌχι

Έχετε κανονική περίοδο;*

ΝαιΌχι

Λαμβάνετε κάποιο/α φάρμακο/α;*

ΝαιΌχι

Eάν παίρνετε κάποιο/-α, παρακαλώ αναφέρετέ μας:

Έχετε κάποιου είδους αναιμία;*

ΝαιΌχιΔεν γνωρίζω

Έχετε κάποιο πρόβλημα υγείας;*

ΝαιΌχι

Σε περίπτωση που έχετε κάποιο πρόβλημα υγείας, παρακαλώ αναφέρετέ το:

Έχετε κάνει χειρουργικές επεμβάσεις και αν ναι, ποιες;

Ποιος σας σύστησε σε εμάς; Πώς απευθυνθήκατε στην κλινική μας;

Έχω πλήρως ενημερωθεί για την πολιτική απορρήτου της κλινικής Medimall (www.medimall.gr) και συναινώ στην διαχείριση των στοιχείων που οικειοθελώς συμπλήρωσα.