Datos personales
Nombre
*
Nombre
Apellido
Cargo
Nº de legajo
*
Nº de DNI
*
Número de teléfono
*
-
Código de área
Número de teléfono
Correo electrónico
*
ejemplo@ejemplo.com
Datos del viaje
Responsable de realizar la reserva
*
Departamento de Ciencias de la Salud
Pasajero (se requiere la presentación de los comprobantes en el Departamento de Ciencias de la Salud a fin de que le sea reintegrado el importe de los pasajes)
Motivo del viaje
*
Lugar de origen
*
Lugar de destino
*
Fecha de ida
*
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
Horario aproximado de ida
*
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
Hora
00
10
20
30
40
50
Minutos
Fecha de regreso
*
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
Horario aproximado de regreseo
*
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
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20
21
22
23
:
Hora
00
10
20
30
40
50
Minutos
Medio de transporte
*
Ómnibus
Aéreo
Medio de transporte
*
Ómnibus
Aéreo
Indique su fecha de nacimiento (dato requerido para completar la reserva)
*
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
Indique si tiene alguna preferencia con respecto a la ubicación de su butaca:
Observaciones
Enviar
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