แบบฟอร์มส่งข้อมูลผู้รับการประเมินคุณภาพในโรงพยาบาล
เขตบริการสุขภาพ
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
กรุงเทพมหานคร
จังหวัด
*
กรุงเทพมหานคร
กระบี่
กาญจนบุรี
กาฬสินธุ์
กำแพงเพชร
ขอนแก่น
จันทบุรี
ฉะเชิงเทรา
ชลบุรี
ชัยนาท
ชัยภูมิ
ชุมพร
เชียงราย
เชียงใหม่
ตรัง
ตราด
ตาก
นครนายก
นครปฐม
นครพนม
นครราชสีมา
นครศรีธรรมราช
นครสวรรค์
นนทบุรี
นราธิวาส
น่าน
บึงกาฬ
บุรีรัมย์
ปทุมธานี
ประจวบคีรีขันธ์
ปราจีนบุรี
ปัตตานี
พะเยา
พระนครศรีอยุธยา
พังงา
พัทลุง
พิจิตร
พิษณุโลก
เพชรบุรี
เพชรบูรณ์
แพร่
ภูเก็ต
มหาสารคาม
มุกดาหาร
แม่ฮ่องสอน
ยโสธร
ยะลา
ร้อยเอ็ด
ระนอง
ระยอง
ราชบุรี
ลพบุรี
ลำปาง
ลำพูน
เลย
ศรีสะเกษ
สกลนคร
สงขลา
สตูล
สมุทรปราการ
สมุทรสงคราม
สมุทรสาคร
สระแก้ว
สระบุรี
สิงห์บุรี
สุดขทัย
สุพรรณบุรี
สุราษฏร์ธานี
สุรินทร์
หนองคาย
หนองบัวลำภู
อ่างทอง
อำนาจเจริญ
อุดรธานี
อุตรดิตถ์
อุทัยธานี
อุบลราชธานี
ชื่อโรงพยาบาลที่ขอรับการประเมิน
*
ชื่อผู้ส่งแบบฟอร์มขอรับการประเมิน
*
อีเมลที่ใช้สำหรับติดต่อ
*
example@example.com
เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ
*
ส่งแบบหนังสือนำส่ง
*
Browse Files
Cancel
of
ส่งแบบรายงานการประเมินตนเอง
*
Browse Files
Cancel
of
กรุณาใส่คะแนนความพึงพอใจการใช้ระบบ
ดีมาก
ดี
ปานกลาง
น้อย
น้อยมาก
ส่งแบบฟอร์มขอรับการประเมิน
Should be Empty: