Formulaire de contact
Veuillez répondre aux questions suivantes afin de mieux vous connaître. Ils nous aideront à obtenir les informations dont nous avons besoin et nous vous contacterons pour vous informer sur le processus (examens à réaliser, antécédents médicaux, cadre législatif, etc.).
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Date de naissaince (votre âge doit être entre 18-32 ans):
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E-mail:
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Notez-nous la date et l'heure qui vous conviendraient le mieux à vous appeler:
Adresse:
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Profession:
Nationalité:
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Origine:
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Couleur de peau:
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Couleur de yeux:
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Couleur de cheveux:
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Taille:
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Poids:
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Vous connaissez deja le processus du don de sperme? Avez-vous été donneur dans le passé?
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Oui
Non
Avez-vous des enfants?
*
Oui
Non
Est-ce vous prennez des médicaments?
*
Oui
Non
Si vous en prennez, notez les:
*
Avez-vous une sorte d'anémie?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
Avez-vous quelque problème de santé?
*
Oui
Non
Si vous en avez, notez-le:
Avez-vous subi des interventions chirurgicales et si oui, lesquelles?
*
Qui vous a introduit à nous; Comment vous vous êtes adressés à notre clinique?
*
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