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Solicitud para Nuevos Pacientes
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EnglishSpanishOther
Race-Select all that apply*

Black/African AmericanWhite/CaucasionHispanic/LatinoNative AmericanAsianMiddle EasternHawaiian/Pacific IslanderOther
Guardian Contact

If you are under the age of 18, please fill out information about your guardian
Guardian Name:*

First NameLast Name
Relationship to Patient*
Guardian Phone Number*

Area CodePhone Number
Guardian Email
How can we help you?*
Please tell us what eye care and glasses will help you with. We use this information to get to know you better and how we can quickly serve your needs.
Attach photo ID

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Where are you currently staying?*

At my own placeAt someone else's placeStreet or public placeHomeless shelterOther
Living at your own place or with someone else*

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip CodeCountry
How did you hear about us?*

Website/Facebook/Social MediaHope Faith MinistriesLiteracy KCRose BrooksThrive Health Connection (GSP)City YearKC CareSchoolKid SightLions ClubCASAKC 4 RefugeesOther
What is you highest level of education competed?*

Some High SchoolHigh School Graduate/GED/DiplomaSome CollegeCollege GraduateMaster's Degree
Do you receive government benefits? Select all that apply*

Food StampsSocial SecurityVeterans BenefitsWICMedicaidMedicareNoneOther
Are you insured?*

UninsuredInsured through MedicaidInsured through MedicareInsured through Military/Veterans BenefitsInsured privately or through employer
Are you employed?*

Employed Full TimeEmployed Part TimeStudent Full TimeRetiredUnemployed due to physical or mental disabilityUnemployed
How many people are in your household/live with your?*

Attach LETTER OF SUPPORT FROM A REFERRING AGENCY or most recent filed tax return-required for low cost care

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If you do not have a tax return, you must attach your most recent pay stub, bank statement, or assistance award letter. This is required to be scheduled for an appointment. Cancelof
Attach homeless letter required for free care

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If you have a question about what document to attach, please call us at 816-298-6185. Cancelof
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Nombre*

Primer NombreApellido
Sexo*

MasculinoFemenino
Fecha de Nacimiento*

DayMonthYear
Date
Número de Seguro Social
Teléfono*

Area CodePhone Number
Email
example@example.com
Idioma*

InglésEspañolOther
Raza*

NegroBlancoAsiátioHispano/LatinoNativo AmericanoOther
Información del guardián

Para pacientes menores de 18 años
Nombre*

Primer NombreApellido
Relacion con el paciente*
Teléfono*

Area CodePhone Number
Email
¿Qué problemas tiene con tus ojos y cómo podemos ayudarle?*
Identificatión con foto

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¿Donde está viviendo actualmente?*

Su propio lugaDonde otra personaIndigente, calle, luga públicoRefugio para indigentesOther
Dirección*

Direccion

Direccion #2

CiudadEstado

Codigo Postal
¿Como se enteró de nuestra clínica?*

Website/Facebook/Social MediaHope Faith MinistriesLiteracy KCRose BrooksThrive Health Connection (GSP)City YearKC CareEscuelaKid SightLions ClubCASAKC 4 RefugeesOther
¿Cuál es sus nivel más alto de educación?*

Algo de SecundariaGraduado de Secundaria/GED/con DiplomaAlgo de UniversidadGraduado de la UniversidadMaestria
¿Cuales beneficios recibe de gobierno?*

Cupones para Alimentos (Food Stamps)Seguro SocialBeneficios de VeteranoAsistencia para Mujeres/Hijos (WIC)MedicaidMedicareNiguno
¿Está asegurado?*

No está aseguradoAsegurado por medio de MedicaidAsegurado por medio de MedicareAsegurado con beneficios de Militar/VeteranoAsegurado por lo privado o por medio de empleo
¿Está empleado?*

A tiempo completoA tiempo parcialEstudiante a tientp completoDesempleado por discapacidad fisica or mentalDesempleado
¿Cuántas personas viven con ud.*
¿Cual es sus ingreso mensual total?*

Declaracion de impuestos (del ano mas reciente)

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Si no tiene la declaración de impuestos, puede enviar uno de los siguientes documentos: constancia de sueldo, o carta de beneficios. Cancelof
Si no tiene ingresos, proporcione una carta que incluya la dirección y el número de teléfono de una persona o agencia que le brinde asistencia social.

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	Yourself	Spouse/partner	Parents	Children	Other household members
Wages/tips/commission
Public assistance
Food stamps/WIC
Social security/disability
Alimony/child support
Pension
Other

	Suyo	Esposo-a/Pareja	Padres	Hijos	Otros
Salarios/propinas/comisiónes
Public assistance
Cupones para Alimentos (Food Stamps/WIC)
Seguro Social/Discapacidad
Pensión Infantil/Pensión Alimenticia
Pensión
Otros ingresos

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