Formulario de Evaluacion
A. Díganos sobre sus necesidades de guardería
*Las preguntas requeridas están marcadas con un asterisco rojo*
¿Trabaja actualmente? (De ser así, DEBE adjuntar un talón de cheque actual.)
*
Sí
No
De ser asi, incluya el nombre del empleador y cuántas horas trabaja cada semana:
¿Si trabaja, cuál es su salario por hora?
¿Está actualmente en la escuela? (De ser así, DEBE adjuntar un horario de clases actual)
*
Sí
No
De ser asi, incluya el nombre de la escuela y cuántas horas está en clase cada semana:
¿Está en la casa el otro padre de cualquiera de los niños enlistados?
*
Sí
No
De ser así, ¿está actualmente ese padre trabajando o en la escuela? De ser así, DEBE adjuntar un talón de cheque/horario de clases.
Sí
No
De ser así, incluya el nombre del empleador o la escuela y el número de horas cada semana
¿Si el otro padre trabaja, cuál es su salario por hora?
Si todos los padres/adultos responsables en la casa no trabajan actualmente o están en la escuela, por favor describa brevemente cualquier circunstancia que justifique por qué se necesita aquí la guardería.
¿Su familia recibe algún otro tipo de ingreso?
*
Sí
No
De ser así, describa el tipo de ingreso y el monto recibido cada mes.
Espalda
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B. Díganos sobre Usted:
*Las preguntas requeridas están marcadas con un asterisco rojo*
Padre/Madre
*
Primer Nombre
Apellido
Verifique su dirección de correo
*
Dirección
Dirección línea 2
Ciudad
Estado/ Provincia
Código postal
Verifique su dirección residencial
Dirección
Dirección línea 2
Ciudad
Estado/ Provincia
Código postal
Teléfono
*
-
Codigo de area
Numero Telefonico
Qué tipo de teléfono es este
*
Celular
Trabajo/Negocio
Casa
Correo electrónico
example@example.com
Es arreglo temporal su dirección presente?
*
Sí
No
Esto pudiera incluir (Por favor elige uno)
Pariente adulto
Sin hogar o Refugio para personas sin hogar de emergencia
Hotel o Motel
Carecer de dirección fija por la noche
Persona sin relación familiar
Lugar no designado para dormir
Refugio para niños y mujeres maltratados Refugio supervisado
Hospital por 30 días o menos
Hospital psiquiátrico por 30 días o menos
Desconocido
Género
*
Femenino
Masculino
Fecha de Nacimiento
-
Month
-
Day
Year
Fecha
Estado Civil
*
Soltero/a
Divorciado/a
Casado/a
Viuda/o
Separado 12 meses o más
Separado 12 mese or menos
Origen Étnico:
*
Hispano Cubano
Hispano Mexicano Americano
Hispano Puertorriqueño
Hispano Otro
No Hispano or Latino
Sin declaración
Raza
*
Indígena(estadounidense) o Nativo de Alaska
Negro/Afroamericano
Hawaiano o Isleño Pacífico
Blanco/Caucásico
Sin declaración
Idioma preferido:
*
Inglés
Español
Other
¿Está participando su familia en el programaCare Coordination for Children? (CC4C)
*
Sí
No
Espalda
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C. Díganos de su(s) hijo/a(s)
*Las preguntas requeridas están marcadas con un asterisco rojo*
Nombre del hijo/a
*
Primer Nombre
Apellido
Edad del niño
*
Fecha de nacimiento
*
-
Month
-
Day
Year
Fecha
Género
*
Femenino
Masculino
Niño inscrito en:
programa (de) Head Start
NC Preescolar
Origen Étnico:
*
Hispano Cuban
Hispano Mexicano Americano
Hispano Puertorriqueño
Hispano Otro
No Hispano or Latino
Sin declaración
Raza
*
Indígena(estadounidense) o Nativo de Alaska
Negro/Afroamericano
Hawaiano o Isleño Pacífico
Blanco/Caucásico
Sin declaración
Preferred Language
*
Inglés
Español
Other
Second Child
Nombre del hijo/a
Primer Nombre
Apellido
Edad del niño
Fecha de nacimiento
-
Month
-
Day
Year
Fecha
Género
Femenino
Masculino
Niño inscrito en:
Programa (de) Head Start
NC Preescolar
Origen Étnico:
Hispano Cuban
Hispano Mexicano Americano
Hispano Puertorriqueño
Hispano Otro
No Hispano or Latino
Sin declaración
Raza
Indígena(estadounidense) o Nativo de Alaska
Negro/Afroamericano
Hawaiano o Isleño Pacífico
Blanco/Caucásico
Sin declaración
Preferred Language
Inglés
Español
Other
Third Child
Nombre del hijo/a
Primer Nombre
Apellido
Edad del niño
Fecha de nacimiento
-
Month
-
Day
Year
Fecha
Género
Femenino
Masculino
Niño inscrito en:
Programa (de) Head Start
NC Preescolar
Origen Étnico:
Hispano Cuban
Hispano Mexicano Americano
Hispano Puertorriqueño
Hispano Otro
No Hispano or Latino
Sin declaración
Raza
Indígena(estadounidense) o Nativo de Alaska
Negro/Afroamericano
Hawaiano o Isleño Pacífico
Blanco/Caucásico
Sin declaración
Preferred Language
Inglés
Español
Other
Fourth Child
Nombre del hijo/a
Primer Nombre
Apellido
Edad del niño
Fecha de nacimiento
-
Month
-
Day
Year
Fecha
Género
Femenino
Masculino
Niño inscrito en:
Programa (de) Head Start
NC Preescolar
Origen Étnico:
Hispano Cuban
Hispano Mexicano Americano
Hispano Puertorriqueño
Hispano Otro
No Hispano or Latino
Sin declaración
Raza
Indígena(estadounidense) o Nativo de Alaska
Negro/Afroamericano
Hawaiano o Isleño Pacífico
Blanco/Caucásico
Sin declaración
Preferred Language
Inglés
Español
Other
Fifth Child
Nombre del hijo/a
Primer Nombre
Apellido
Edad del niño
Fecha de nacimiento
-
Month
-
Day
Year
Fecha
Género
Femenino
Masculino
Niño inscrito en:
Programa (de) Head Start
NC Preescolar
Origen Étnico:
Hispano Cuban
Hispano Mexicano Americano
Hispano Puertorriqueño
Hispano Otro
No Hispano or Latino
Sin declaración
Raza
Indígena(estadounidense) o Nativo de Alaska
Negro/Afroamericano
Hawaiano o Isleño Pacífico
Blanco/Caucásico
Sin declaración
Preferred Language
Inglés
Español
Other
Sixth Child
Nombre del hijo/a
Primer Nombre
Apellido
Edad del niño
Fecha de nacimiento
-
Month
-
Day
Year
Fecha
Género
Femenino
Masculino
Niño inscrito en:
Programa (de) Head Start
NC Preescolar
Origen Étnico:
Hispano Cuban
Hispano Mexicano Americano
Hispano Puertorriqueño
Hispano Otro
No Hispano or Latino
Sin declaración
Raza
Indígena(estadounidense) o Nativo de Alaska
Negro/Afroamericano
Hawaiano o Isleño Pacífico
Blanco/Caucásico
Sin declaración
Preferred Language
Inglés
Español
Other
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¿Algún niño en su casa tiene alguna necesidad especial documentada por un Servicio de Plan Familiar Individualizado (IFSP porsus siglas en inglés), Programa de Educación Individualizada (IEP por sussiglas en inglés) Plan de Atención Personalizada (PCP por sus siglas en inglés)o un Plan 504?
¿Algún niño en su casa tiene alguna necesidad especial documentada por un Servicio de Plan Familiar Individualizado (IFSP porsus siglas en inglés), Programa de Educación Individualizada (IEP por sussiglas en inglés) Plan de Atención Personalizada (PCP por sus siglas en inglés)o un Plan 504?
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Sí
No
Si hay alguno, por favor enliste aquí los nombres :
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Tenga en cuenta que para que su formulario sea aceptado, debe incluirse toda la información requerida y el formulario debe estar firmado.
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30
40
50
Minutos
AM
PM
AM/PM Option
Tenga en cuenta que al ingresar su nombre completo autoriza al Departamento de Servicios Sociales del Condado de Alamance a revisar su información y contactarlo con respecto a su solicitud.
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