Fiche mission - garde d'enfants

Vous dépendez de l'agence de :*

Nom et prénom (bénéficiaire 1)*

NomPrénom

Adresse complète

Téléphone Portable

Téléphone Fixe

Nom et prénom (bénéficiaire 2)

NomPrénom

Adresse complète (si différente bénéficiaire 1)

Téléphone Portable

Téléphone Fixe (si différent de bénéficiaire 1)

Situation familiale particulière à connaître par l'intervenant(e) (garde alternée ...)

Votre/vos enfant(s) :

Nom(s), prénom(s), et date de naissance

Les différents lieux :

Enfant(s) concerné(s) et lieux (école, centre de loisirs, activités)

Personnes à joindre en cas d'urgence :

Médecin traitant :

Nom et téléphone

Famille ou ami proche :

Lien, nom et téléphone

Famille ou ami proche :

Lien, nom et téléphone

Famille ou ami proche :

Lien, nom et téléphone

Précisez la marche à suivre en cas de souci :

Précisez le prénom des enfants :

Préférences et objectifs pédagogiques :

Ce qu'il(s) n'aime(ent) pas du tout, les préférences et objectifs pédagogiques

Renseignements sur l'environnement de votre/vos enfant(s) :

Où se trouve l'armoire à pharmacie :

Où se trouvent les produits ménagers :

Avez-vous des animaux ? :

OuiNon

Si oui, précisez le(s)quel(s) :

Avez-vous une piscine ? :

OuiNon

Si oui, est-elle aux normes de sécurité ?

OuiNon

Avez-vous un jardin ?

OuiNon

Si oui, est-il clôturé ?

OuiNon

Avez-vous un escalier ?

OuiNon

Si oui, est-il équipé d'une barrière de sécurité ?

OuiNon

Si vous habitez dans un appartement, à quel étage résidez-vous ?

Particularités concernant l'accès au logement (code porte ...)

Particularités concernant le stationnement (parking payant, accès à un parking privé ...)

Aspect médical concernant votre/vos enfant(s) :

Précisez si votre/vos enfant(s) ont des allergies et/ou suivent des régimes spécifiques :

Précisez si votre/vos enfant(s) suivent un traitement médical, prennent des médicaments :

Précisez si votre/vos enfant(s) possèdent des objets précieux (doudou, sucette ...) :

Autorisez-vous l'intervenant(e) à :

Câliner vos enfantsRéprimander (préciser ci-dessous de quelle manière)Mettre la télévision de façon modéréeType Laisser jouer de façon modérée à des jeux vidéos, tablettes, ordinateurs ...Régler les appareils de chauffage

Précisez de quelle manière vous souhaitez que votre/vos enfants soit réprimandez :

L'intervenant(e) peut sous réserve que l'enfant est en sécurité (sieste par exemple), réaliser des tâches en lien avec l'enfant. Ranger et nettoyer les objets et espaces utilisés seront effectués automatiquement.

Cochez les tâches que vous souhaiteriez qu'il/elle fasse si le temps le permet :

Repasser, plier, et ranger les linge des enfantsNettoyer, désinfecter le matériel et l'environnement des enfants (jouets, baignoires ...)Utiliser le lave-linge selon les consignesÉtendre le lingeRemplir, vider le lave-vaisselle

Autres consignes :

Emploi du temps :

Précisez et détaillez l'emploi du temps (ex. : les heures de réveil, goûter, douche ...)

Merci de nous indiquer les semaines où vous n'aurez pas besoin de nos services.

Signature(s)