Fiche autorisation - ménage
Vous dépendez de l'agence de :
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Bayonne
Ondres
Dax
Date du jour :
-
Day
-
Month
Year
Date
Je soussigné(e) Madame ou Monsieur (bénéficiaire 1) :
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Nom
Prénom
Je soussigné(e) Madame ou Monsieur (bénéficiaire 2) :
Nom
Prénom
Autorise le personnel de la société ATHOME à intervenir à mon domicile à effectuer toutes les tâches mentionnées dans la fiche mission :
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Oui
Non
Indiquez le nombre de clés qui seront remis aux intervenants suceptibles d'intervenir à votre domicile :
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Si aucun clé n'est remise indiquez 0
Merci d'indiquer les semaines (numéros) ou les dates sur lesquelles vous ne souhaitez pas bénéficier de prestations d'aide-ménagère :
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Indiquez RAS si non concerné
Signature
*
Soumettre
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