Fiche autorisation - ménage
Vous dépendez de l'agence de :
*
Bayonne
Ondres
Dax
Date du jour :
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Je soussigné(e) Madame ou Monsieur (bénéficiaire 1) :
*
Nom
Prénom
Je soussigné(e) Madame ou Monsieur (bénéficiaire 2) :
Nom
Prénom
Autorise le personnel de la société ATHOME à intervenir à mon domicile à effectuer toutes les tâches mentionnées dans la fiche mission :
*
Oui
Non
Indiquez le nombre de clés qui seront remis aux intervenants suceptibles d'intervenir à votre domicile :
*
Si aucun clé n'est remise indiquez 0
Merci d'indiquer les semaines (numéros) ou les dates sur lesquelles vous ne souhaitez pas bénéficier de prestations d'aide-ménagère :
*
Indiquez RAS si non concerné
Signature
*
Soumettre
Should be Empty: