Order Form for Molecular Testing of Coronavirus SARS-CoV-2

Order Form for Molecular Testing of Coronavirus SARS-CoV-2
Fields marked with an asterisk * are mandatory
Personal Information
Name*

First NameLast Name
Gender*

MaleFemaleUndisclosed
Φύλο*

ΆρρενΘήλυΚρυφό
Date of Birth*

DayMonthYear
Date
Address*

Street Address, Number

Street Address Line 2

MunicipalityDistrict

Post CodeCountry
Phone*
Email*

Confirmation Emailexample@example.com
ID Number*
ID Issuer*

Street Address, Number

Street Address Line 2

MunicipalityDistrict

Post CodeCountry
Marital Status

SingleMarriedSeparatedOther
Οικ. Κατάσταση

Άγαμος/ηΠαντρεμένος/ηΔιαζευγμένος/ηOther
Profession
Number of people in household
Adults*
Children*
Type a question
Ενήλικες*
Παιδιά*
Do you belong to a high risk group? High Risk groups are considered people with weakened immune systems, older people, people with diagnosed chronic medical conditions, people with diabetes, very young children and babies.*

YesNo
Ανήκετε σε ομάδα υψηλού κινδύνου; Ομάδες υψηλού κινδύνου θεωρούνται τα άτομα με αδύναμο ανοσοποιητικό σύστημα, οι ηλικιωμένοι, άτομα με διαγνωσμένες χρόνιες ιατρικές παθήσεις, άτομα με διαβήτη, μικρά παιδιά και βρέφη.*

ΝαιΌχι
Contact with positive case?*

YesNo
Επαφή με επιβεβαιωμένο κρούσμα;*

ΝαιΌχι
Any Symptoms?*

YesNo
Συμπτώματα;*

ΝαιΌχι
Symptoms*

High FeverCoughSore ThroatDyspnoeaRunny noseDiarrhoeaOther
Συμπτώματα*

Υψηλός πυρετόςΒήχαςΠονόλαιμοςΔύσπνοιαΚαταρροή στη μύτηΔιάρροιαOther
Personal Doctor Information
Personal Doctor's name*
Personal Doctor's phone
Your test results and any unused biological material can help NIPD Genetics improve and further develop the quality, accuracy and effectiveness of the analysis and help us expand the scope of genetic testing. For this reason, NIPD Genetics would like to use your anonymized, de-identified (i.e. after removing all the personal information from which you can be identified) test results and unused biological material. For the above scope, I consent to the inclusion of my test results in NIPD Genetics’ database, the coding, storing and using of biological material*

YesNo
Τα αποτελέσματα της εξέτασης καθώς επίσης και οποιοδήποτε υπολειπόμενο βιολογικό υλικό, μπορούν να βοηθήσουν την NIPD Genetics να βελτιώσει και να αναπτύξει περαιτέρω την ποιότητα, την ακρίβεια και την αποτελεσματικότητα των διαγνωστικών τεστ και τη διεύρυνση του πεδίου εφαρμογής των γενετικών εξετάσεων. Για το λόγο αυτό, η NIPD Genetics, επιθυμεί να χρησιμοποιήσει τα ανωνυμοποιημένα, μη-ταυτοποιήσιμα (δηλ. μετά την αφαίρεση όλων των προσωπικών δεδομένων μέσων των οποίων μπορείτε να ταυτοποιηθείτε προσωπικά) αποτελέσματα της εξέτασης, καθώς επίσης και το αχρησιμοποίητο βιολογικό υλικό. Για τους πιο πάνω σκοπούς, παρέχω τη συγκατάθεσή μου στην NIPD Genetics, για να συμπεριλάβει τα αποτελέσματα της εξέτασής μου στη βάση δεδομένων της, για την κωδικοποίηση, για την αποθήκευση και για τη χρήση του βιολογικού υλικού.*

ΝαιΌχι
I plan to visit the collection point at: *

NicosiaLimassol (By appointment only. Please call 22267899)Larnaca (By appointment only. Please call 24664414 / 99486825)PaphosPavlides Labs (By appointment only. Please call 77770507)
Σκοπεύω να επισκεφθώ το σημείο δειγματοληψίας στη:*

ΛευκωσίαΛεμεσό (Μόνο με Ραντεβού. Παρακαλώ καλέστε στο 22267899)Λάρνακα (Μόνο με Ραντεβού. Παρακαλώ καλέστε στο 24664414 / 99486825)ΠάφοΧημεία Παυλίδη (Μόνο με Παντεβού. Παρακαλώ καλέστε στο 77770507)
YOU WILL RECEIVE A CONFIRMATION EMAIL UPON SUBMISSION

PLEASE PRINT OUT THE PDF ATTACHED AND HAVE WITH YOU FOR SAMPLE COLLECTION
Unique Order ID*
Language
Sample ID
Should be Empty: