Order Form for Molecular Testing of Coronavirus SARS-CoV-2
Language
  • English (UK)
  • Greek

  • Order Form for Molecular Testing of Coronavirus SARS-CoV-2

  • Fields marked with an asterisk * are mandatory

  • Personal Information

  • Gender*
  • Φύλο*
  • Date of Birth*
     / /

  •
  • Marital Status

  • Οικ. Κατάσταση

  • Number of people in household

  • Do you belong to a high risk group? High Risk groups are considered people with weakened immune systems, older people, people with diagnosed chronic medical conditions, people with diabetes, very young children and babies.*
  • Ανήκετε σε ομάδα υψηλού κινδύνου; Ομάδες υψηλού κινδύνου θεωρούνται τα άτομα με αδύναμο ανοσοποιητικό σύστημα, οι ηλικιωμένοι, άτομα με διαγνωσμένες χρόνιες ιατρικές παθήσεις, άτομα με διαβήτη, μικρά παιδιά και βρέφη.*
  • Contact with positive case?*
  • Επαφή με επιβεβαιωμένο κρούσμα;*
  • Any Symptoms?*
  • Συμπτώματα;*
  • Symptoms*

  • Συμπτώματα*

  • Personal Doctor Information

  • Your test results and any unused biological material can help NIPD Genetics improve and further develop the quality, accuracy and effectiveness of the analysis and help us expand the scope of genetic testing. For this reason, NIPD Genetics would like to use your anonymized, de-identified (i.e. after removing all the personal information from which you can be identified) test results and unused biological material. For the above scope, I consent to the inclusion of my test results in NIPD Genetics’ database, the coding, storing and using of biological material*
  • Τα αποτελέσματα της εξέτασης καθώς επίσης και οποιοδήποτε υπολειπόμενο βιολογικό υλικό, μπορούν να βοηθήσουν την NIPD Genetics να βελτιώσει και να αναπτύξει περαιτέρω την ποιότητα, την ακρίβεια και την αποτελεσματικότητα των διαγνωστικών τεστ και τη διεύρυνση του πεδίου εφαρμογής των γενετικών εξετάσεων. Για το λόγο αυτό, η NIPD Genetics, επιθυμεί να χρησιμοποιήσει τα ανωνυμοποιημένα, μη-ταυτοποιήσιμα (δηλ. μετά την αφαίρεση όλων των προσωπικών δεδομένων μέσων των οποίων μπορείτε να ταυτοποιηθείτε προσωπικά) αποτελέσματα της εξέτασης, καθώς επίσης και το αχρησιμοποίητο βιολογικό υλικό. Για τους πιο πάνω σκοπούς, παρέχω τη συγκατάθεσή μου στην NIPD Genetics, για να συμπεριλάβει τα αποτελέσματα της εξέτασής μου στη βάση δεδομένων της, για την κωδικοποίηση, για την αποθήκευση και για τη χρήση του βιολογικού υλικού.*
  • I plan to visit the collection point at: *
  • Σκοπεύω να επισκεφθώ το σημείο δειγματοληψίας στη:*

  • YOU WILL RECEIVE A CONFIRMATION EMAIL UPON SUBMISSION

    PLEASE PRINT OUT THE PDF ATTACHED AND HAVE WITH YOU FOR SAMPLE COLLECTION

  •  
  • Should be Empty: