RA - TPQ - PAUD AL AIN PPDB 2025- 2026

YAYASAN QUROTU'AINI AL HIKMAH
RA / TPQ / PAUD AL AIN

Jl. Dalang No.4a Rt 009 / 05 Kel. Munjul Kec. Cipayung 13850 Jakarta Timur Telp. 08179857233 / 081285442219
FORMULIR PENDAFTARAN

Tahun Pelajaran 2025 - 2026
Kelompok / Kelas :*
A. Identitas Anak
1. Nama Lengkap :*

Nama Depan Nama Belakang
2. NIK :*
(16 digit angka )
3. Nama Panggilan : *
4. Jenis Kelamin :*
5. Tempat Lahir :*
6. Tanggal Lahir :*

DayMonthYear
7. Alamat Rumah Sekarang :*

KotaProvinsi

No RumahCountry
8. Agama : *
9.Kewarganegaraan :*

KotaProvinsi

Kode Pos
10. Anak Ke : *
11. Jumlah saudara kandung : *
dengan angka
12. Jumlah saudara tiri : *
dengan angka
13. Yatim/Piatu :*
14. Bahasa Sehari- hari :*
15. Golongan Darah :
16. Penyakit yang pernah di derita :
17. Ciri - ciri Khusus :
B. Identitas Orang Tua / Wali
1. Ayah Kandung
a. No. Kartu Keluarga :*
(16 digit angka )
b. Nama Ayah : *
c. NIK :*
(16 digit angka )
d. Status dalam Keluarga :*
e. Tempat Lahir :*
f. Tanggal Lahir :*

DayMonthYear
g. Agama : *
h. Kewarganegaraan:*

KotaProvinsi

Kode Pos
i. Pendidikan :*
j. Pekerjaan :*
k. Alamat Rumah sekarang :*

KotaProvinsi

No rumah
l. No. Telp / HP : *
2. Ibu Kandung
a. Nama Ibu : *
b. NIK :*
(16 digit angka )
c. Status dalam Keluarga :*
d. Tempat Lahir :*
e. Tanggal Lahir :*

DayMonthYear
f. Agama : *
g. Kewarganegaraan:*

KotaProvinsi

Kode Pos
h. Pendidikan :*
i. Pekerjaan :*
k. Alamat Rumah sekarang :*

KotaProvinsi

No rumah
l. No. Telp / HP : *
Persyaratan Pendaftaran :
1. Bukti Cetak Formulir yang telah diisi 
2. Foto Copy Akte Kelahiran 1 Lembar
3. Foto Copy Kartu Keluarga 1 Lembar
4. Foto Copy Kartu Imunisasi (Jika ada) 1 Lembar
5. Pas Foto 3 x 4 sebanyak 4 Lembar
6. Surat Mutasi ( Jika Siswa Pindahan )
Should be Empty:

YAYASAN QUROTU'AINI AL HIKMAH

RA / TPQ / PAUD AL AIN

FORMULIR PENDAFTARAN

A. Identitas Anak

B. Identitas Orang Tua / Wali

1. Ayah Kandung

2. Ibu Kandung