שאלות הרשמה דיגיטלית

Date

מבקש 1 -

שם פרטי*

שם משפחה*

תעודת זהות*

מס' טלפון נייד*

דואר אלקטרוני

example@example.com

מבקש 2-

שם פרטי*

שם משפחה*

תעודת זהות*

מס' טלפון נייד*

דואר אלקטרוני

example@example.com

האם יש לך/לכם, יחד או כל אחד לחוד, זכויות בדירה או בחלק בדירה בבעלות/בחכירה/בחכירה לדורות או כבר/ת/בני רשות ליחידת דיור בנחלה במשק חקלאי או ביישוב קהילתי או זכות לבעלות בדרך אחרת (כגון: ירושה, מתנה), או האם את/ה/ם שוכרים דירה שחל עליה חוק הגנת הדייר (דמי מפתח), או האם אתם חברי קיבוץ לפני 1.1.2012?*

כןלא

האם יש לך/לכם זכויות בקרקע המיועדת למגורים בחלק העולה על שליש?*

כןלא

האם הייתה לך/לכם יחד או כל אחד לחוד במהלך 10 השנים האחרונות זכויות בדירה או בחלק בדירה בבעלות/בחכירה/בחכירה לדורות או כבר/ת/בני רשות ליחידת דיור בנחלה במשק חקלאי או ביישוב קהילתי או זכות לבעלות בדרך אחרת (כגון: ירושה,מתנה), או האם את/ה/ם שוכרים דירה שחל עליה חוק הגנת הדייר (דמי מפתח) או האם הייתם חברי קיבוץ בתקופה שלפני 1.1.2012?*

כןלא

האם אתם דיירי השיכון הציבורי (שוכרים דירה מחברת עמידר, עמיגור, פרזות, חלמיש, שקמונה, חלד)?*

כןלא

הנני מתקיים מאחד מקצבאות המוסד לביטוח לאומי או הכנסות נמוכות*

קיצבת זיקנה עם השלמת הכנסהנכות בדרגה 75% ומעלההבטחת הכנסהמזונות ביטוח לאומיהכנסות אחרות

פירוט הכנסות אחרות*

הנני מצהיר בזאת כי כל הפרטים שמסרתי והמסמכים שצירפתי, הם אמת

הנני מתיר/ה לבדוק את כל הנתונים הקשורים לבקשתי במאגרי מידע, חקירות או בכל דרך אחרת

ידוע לי כי אם הצהרתי זו איננה אמת באחד או יותר מן הסעיפים הנ"ל אאבד את זכותי לסיוע ואהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק

ידוע לי כי עלי להודיע על כל שינוי שיחול בפרטים שמסרתי

אני מצהיר/ה כי הובא לידיעתי כי שינוי בפרטים הגורעים מזכאותי מבטלים את זכאותי, גם אם בידי זכאות תקפה

האם יש לך משק בית משותף עם ידוע בציבור*

כןלא

העלאת טופס למשרד השיכון

טען קובץ

תאריך

Date

שם פונה 1*

חתימה פונה 1*

תעודת זהות פונה 1*

שם פונה 2*

חתימה פונה 2*

תעודת זהות פונה 2*

סניף*

טופס זה נבנה על ידי חברת מטרופולינט בע"מ