FICHE D'EVALUATION DES BESOINS POUR LA COMPOSITION DES KITS ALIMENTAIRES
Q1- Quels lieux choisirez-vous pour vos achats de produits ?
*
Marchés
Magasins et boutiques de quartiers
Abonnement permettant de recevoir un panier de produits régulièrement
Enlèvement directement chez le producteur
Aucune ne m'interesse
Autre
Q2- Contribuez-vous financièrement à l'achat des produits alimentaires au sein de votre ménage ?
*
Oui
Non
Q3- Aimez-vous acheter les produits alimentaires ?
*
Oui
Non
Q4- Quels sont les produits alimentaires que vous achetez régulièrement ?
*
Rows
Unité
Quantité
Fréquence
Riz
KG
Bol
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Farine de maïs
KG
Bol
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Haricot
KG
Bol
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Gari
KG
Bol
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Tapioca
KG
Bol
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Q5- Aimez-vous acheter les produits carnés (viandes) ?
*
Oui
Non
Q6- Quels sont les produits carnés (viandes) que vous achetez régulièrement ?
*
Rows
Unité
Quantité
Fréquence
Bœuf
KG
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Mouton
KG
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Chèvre
KG
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Porc
KG
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Poulet
KG
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Pintade
KG
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Autres
KG
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Q7- Nom de l' autre produit carné
*
Q8- Aimez-vous acheter les produits halieutiques ?
*
Oui
Non
Q9- Quels sont les produits halieutiques que vous achetez régulièrement ?
*
Rows
Unité
Quantité
Fréquence
Poisson frais
KG
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Petit poissons séchés ou fumés
KG
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Autres
KG
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Q10- Nom de l' autre produit halieutique
*
Q11- Aimez-vous acheter les huiles de consommation ?
*
Oui
Non
Q12- Quels sont les huiles que vous achetez régulièrement ?
*
Rows
Unité
Quantité
Fréquence
Arachide
Litres
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Autres huiles végétales
Litres
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Q13- Aimez-vous acheter les fruits ?
*
Oui
Non
Q14- Quels sont les fruits que vous achetez régulièrement ?
*
Rows
Unité
Quantité
Fréquence
Orange
KG
unité
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Citron
KG
unité
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Mangue
KG
unité
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Papaye
KG
unité
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Ananas
KG
unité
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Avocat
KG
unité
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Banane douce
KG
unité
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Banane plantain
KG
unité
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Autres
KG
unité
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Q15- Nom de l' autre fruit
*
Q16- Aimez-vous acheter les légumes feuilles ?
*
Oui
Non
Q17- Quels sont les légumes feuilles que vous achetez régulièrement ?
*
Rows
Unité
Quantité
Fréquence
Corète (Adémè)
KG
Panier
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Basilic
KG
Panier
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Choux fleur
KG
Panier
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Choux pomme
KG
Panier
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Morelle (Gboma)
KG
Panier
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Fontètè
KG
Panier
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Laitue
KG
Panier
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Menthe
KG
Panier
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Oseille (Nyato)
KG
Panier
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Persil
KG
Panier
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Samboe
KG
Panier
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Vernonia (Aloma)
KG
Panier
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Yovogboma
KG
Panier
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Tokouma
KG
Panier
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Q18- Aimez-vous acheter les légumes fruits ?
*
Oui
Non
Q19- Quels sont les légumes fruits que vous achetez régulièrement ?
*
Rows
Unité
Quantité
Fréquence
Aubergine
KG
Panier
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Aubergine Locale (Agbissan)
KG
Panier
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Concombre
KG
Panier
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Cornichon
KG
Panier
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Courge
KG
Panier
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Courgette
KG
Panier
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Gombo
KG
Panier
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Melon
KG
Panier
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Pastèque
KG
Panier
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Piment Jaune
KG
Panier
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Piment Rouge
KG
Panier
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Piment Vert (Gboyebesse)
KG
Panier
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Poivron
KG
Panier
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Potiron
KG
Panier
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Tomate
KG
Panier
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Piment Blanc
KG
Panier
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Haricot Vert
KG
Panier
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Q20- Aimez-vous acheter les légumes racines ?
*
Oui
Non
Q21- Quels sont les légumes racines que vous achetez régulièrement ?
*
Rows
Unité
Quantité
Fréquence
Navet
KG
Panier
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Oignon
KG
Panier
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Carotte
KG
Panier
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Gingembre
KG
Panier
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Betterave
KG
Panier
Chaque jour (quotidien)
Une fois tous les 3 jours
Une fois par semaine
Une fois par mois
Q22- Seriez-vous intéressé (e) par un service de livraison de produits ?
*
Très intéressé
Intéressé
Peu intéressé
Pas du tout intéressé
Q23- Accepteriez-vous être contacté (e) plutard pour des informations supplémentaires relatives à un service de livraison ?
*
Oui
Non
Q24- La livraison se fera dans quelle ville ou village
*
Q25- Précisez le quartier
*
Q26- Faites une brève description en donnant un point de repère de proximité (Ecole, Marché, Station d’essence, Eglise, Mosquée ou autre point connu de tous dans le milieu)
Q27- Votre identité
Nom de famille
Prénom (s)
Q28- Pseudonyme ou petit nom (connu de vos voisins)
*
Q29- Contact (téléphone 1)
*
-
Indicatif
Numéro de téléphone
Q30- Contact (téléphone 2)
-
Indicatif
Numéro de téléphone
Envoyer
Should be Empty: