• Image field 39
  • Vigencia desde
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Vigencia hasta
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

  • Datos del Tomador/Contratante

  • Datos del Asegurado

  • Sexo*
  • Fecha de Nacimiento*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  •  -
  • ¿Es asegurado titular?*

  • Marque SI, si Ud. es empleado del tomador y es quien está completando la Designación.
    Marque No, si Ud. es el cónyuge del empleado y es quien completa el presente formulario (solo aplica esta respuesta en el caso de pólizas de contratación voluntaria en las que el empleado titular extiende la cobertura a su cónyuge) A continuación indique el nombre del empleado titular (su cónyuge)

  • Designación de Beneficiarios

  • Estimado/a Asegurado/a ¿Cómo desea agregar a sus Beneficiarios?*
  • Orden/Término*
  • Beneficiarios (los % a asignar deben sumar un total de 100%)*
  • Firma*
  • Should be Empty: