A cura del Responsabile di Dipartimento e/o di Struttura

Il Sottoscritto

Compilare questa sezione con i dati del richiedente del permesso

Targa o targhe del nuovo permesso

NB: se si sta richiedendo l'aggiunta di una seconda targa, indicare nello spazio Targa 1 la targa già posseduta e nello spazio Targa 2 la nuova targa;

L'intestatario del permesso dichiara inoltre:

1. che l'utilizzo del medesimo sarà limitato alle sole attività di tipo istituzionale;
2. che si impegna a non cedere a terzi il permesso;
3. che si impegna a comunicare tempestivamente l'eventuale variazione della posizione sopra indicata;
4. che si impegna a restituire  l'autorizzazione  in caso di cessazione della posizione sopra indicata.
5. che il Responsabile della struttura, indicato nella prima parte del modulo, è a conoscenza della richiesta e ne autorizza l'emissione.