Para Athlete Classification Questionnaire

Athlete Classification Questionnaire - Questionnaire de classification des athlètes
Personal Information - information personelles
Name - Nom *

First name - Prenom Last name - Nom de famille
Birthdate - Date de naissance *

Year - An Month - Mois Day - Jour
Gender - Sexe *
Your UCI card number - Votre numéro de carte UCI
Email - Courriel *
Occupation - Occupation *
Occupation Details - Détails de l'occupation
Primary address - Adresse primaire *

Street - Rue

Second line of street - Rue bis

City - Ville Province

Postal code - Code postale Country - Pays
Mobile phone - Tél. mobile *
Home phone - Tél. maison
Work phone - Tél. travail
Type of Limitation - Type de Limitation
Do you have an amputation? - Avez-vous une amputation? *
If yes, please indicate the type of amputation - Si oui, veuillez indiquer le type d'amputation
Affected limbs - Membres affectés
Do you have a neurological impairment? - Avez-vous une déficience neurologique? *
If yes, please indicate the type of neurological impairment - Si oui, veuillez indiquer le type de déficience neurologique
Affected limbs - Membres affectés
Do you have a spinal cord injury? - Avez-vous une blessure à la moelle épinière? *
If yes, please indicate the level of the lesion - Si oui, veuillez indiquer le niveau de la lésion
Are you visually impaired? - Êtes-vous malvoyant? *
If yes, please indicate the level of your impairment - Si oui, veuillez indiquer le niveau de votre déficience
Please provide any additional information you feel comfortable in sharing on your limitation - Veuillez fournir toute information supplémentaire que vous vous sentez à l'aise de partager sur votre limitation
Please provide any medical documentation you feel comfortable in sharing - Veuillez fournir toute documentation médicale que vous vous sentez à l'aise de partager

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Disclaimer: this is not a secure database. Providing documentation is up to the athletes' discretion and is not required to complete this form. - Avertissement: ce n'est pas une base de données sécurisée. La fourniture de la documentation est à la discrétion des athlètes et n'est pas requise pour remplir ce formulaire Cancel of
Athletic Information
Are you classified in another sport? - Êtes-vous classé dans un autre sport? *
If yes, please indicate the sport and sport class - Si oui, veuillez indiquer le sport et la classe sportive
Are you currently involved in any sport clubs or organizations? - Êtes-vous actuellement impliqué dans des clubs ou des organisations sportives?
Type sport or organization name. If you are involved in multiple, please separate clubs and organizations by a comma. - Tapez le nom du sport ou de l'organisation. Si vous êtes impliqué dans plusieurs, veuillez séparer les clubs et les organisations par une virgule.
Describe your weekly training program / type in a typical week - Décrivez votre programme / type d'entraînement hebdomadaire au cours d'une semaine type
Eg. Duration and kind of practice - Durée et type de pratique
What is your athletic experience within the past few years? - Quelle est votre expérience sportive au cours des dernières années?
Eg. disciplines, period of practice, duration of training, mileage- disciplines, période d'entraînement, durée d'entraînement, kilométrage
Do you usually practice physical activity under some kind of guidance? - Pratiquez-vous habituellement l'activité physique sous une sorte de guidance? *
Any other comments, questions or concerns you may have can be noted below - Tous les autres commentaires, questions ou préoccupations que vous pourriez avoir peuvent être notés ci-dessous
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