Formulaire

CONTRAT DE SERVICE
Compte ____________________________ Tarif ___________ (réservé à l'administration)
Adresse du service électrique *
Date du début de l'abonnement *

2014 Mois Jour
ABONNÉ 1
PRÉNOM / NOM *

Préfixe Prénom Nom de famille
PERMIS DE CONDUIRE
N.A.S. *
Numéro d'assurance sociale
DATE DE NAISSANCE *

an Mois Jour
Année - Mois - Jour
TÉLÉPHONE RÉSIDENCE
TÉLÉPHONE JOUR *
COURRIEL *
ADRESSE POSTALE SI DIFFÉRENTE DU SERVICE ÉLECTRIQUE
ANCIENNE ADRESSE
NOM DE L'EMPLOYEUR
ADRESSE EMPLOYEUR ET TÉLÉPHONE
SI AUCUN EMPLOYEUR, VEUILLEZ CHOISIR
ABONNÉ 2

Si vous désirez que le compte soit à deux noms
PRÉNOM / NOM

Préfixe Prénom Nom de famille
DATE DE NAISSANCE
Année-Mois-Jour
PERMIS DE CONDUIRE
N.A.S.
Numéro d'assurance sociale
TÉLÉPHONE JOUR
COURRIEL
NOM DE L'EMPLOYEUR
ADRESSE EMPLOYEUR ET TÉLÉPHONE
SI AUCUN EMPLOYEUR, VEUILLEZ CHOISIR
La Coopérative verse chaque année des parts privilégiées et/ou des ristournes basées sur votre consommation d'électricité de l'année précédente. Suite à ces émissions la Coopérative est tenue, par la gouvernement fédéral, d'émettre des T4A pour tout montant de 100 $ et plus, d'où l'obligation d'avoir votre numéro d'assurance sociale.
VEUILLEZ CHOISIR À QUEL NOM SERONT ÉMIS LES T4A *
À défaut de fournir les renseignements à la satisfaction de la Coopérative, un dépôt de garantie peut être exigé.

Les conditions de service et le texte des tarfis en vigueur, disponibles sur notre site internet, s'appliquent suite à la réception du présent contrat de service.
Nom de la personne qui a complété le formulaire
Date

an Mois Jour
Date
Sur réception de votre contrat de service, la Coopérative vous fera parvenir une facture pour vos parts sociales ou votre dépôt locataire ainsi que les frais d'inscription. Ces frais sont de 25 $ + taxes.

POUR CONTACTER NOTRE SERVICE À LA CLIENTÈLE

info@coopsjb.com

Tél.: 450-467-5583 / 1-800-267-5583

Fax: 450-467-0092
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