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CONTRAT DE SERVICE
Adresse du service électrique *

Numéro et rue

Ville
Date du début de l'abonnement *

2014 Mois Jour
Vous serez

Propriétaire et consommateur Propriétaire et je vais louer Locataire
ABONNÉ 1
PRÉNOM / NOM *

Préfixe Prénom Nom de famille
N.A.S. *
Numéro d'assurance sociale
TÉLÉPHONE JOUR *
TÉLÉPHONE RÉSIDENCE
COURRIEL *
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ADRESSE POSTALE SI DIFFÉRENTE DU SERVICE ÉLECTRIQUE
NOM DE L'EMPLOYEUR
ADRESSE EMPLOYEUR ET TÉLÉPHONE
SI AUCUN EMPLOYEUR, VEUILLEZ CHOISIR
ABONNÉ 2

Si vous désirez que le compte soit à deux noms
PRÉNOM / NOM

Préfixe Prénom Nom de famille
N.A.S.
Numéro d'assurance sociale
TÉLÉPHONE JOUR
COURRIEL
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ADRESSE EMPLOYEUR ET TÉLÉPHONE
SI AUCUN EMPLOYEUR, VEUILLEZ CHOISIR
ÉMISSIONS DES T4A
La Coopérative verse chaque année des parts privilégiées et/ou des ristournes basées sur votre consommation d'électricité de l'année précédente. Suite à ces émissions la Coopérative est tenue, par la gouvernement fédéral, d'émettre des T4A pour tout montant de 100 $ et plus, d'où l'obligation d'avoir votre numéro d'assurance sociale.
VEUILLEZ CHOISIR À QUEL NOM SERONT ÉMIS LES T4A *
À défaut de fournir les renseignements à la satisfaction de la Coopérative, un dépôt de garantie peut être exigé.

Les conditions de service et le texte des tarifs en vigueur, disponibles sur notre site internet, s'appliquent suite à la réception du présent contrat de service.
Date

an Mois Jour
Date
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Sur réception de votre contrat de service, la Coopérative vous fera parvenir une facture pour vos parts sociales ou votre dépôt locataire ainsi que les frais d'inscription. Ces frais sont de 25 $ + taxes.

POUR CONTACTER NOTRE SERVICE À LA CLIENTÈLE

info@coopsjb.com

Tél.: 450-467-5583 / 1-800-267-5583

Fax: 450-467-0092
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