FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE
TAHUN PELAJARAN 2024/2025
1. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
Nama Lengkap
*
tulis nama lengkap sesuai Akte /KK / ijazah Jenjang sebelumnya
Tempat Lahir
*
tulis nama kota tempat lahir sesuai Akte /KK / ijazah Jenjang sebelumnya
Tanggal Lahir
*
-
Tanggal
-
Bulan
Tahun
Date Picker Icon
Jenis Kelamin
*
Laki-laki
Perempuan
Alamat
*
Dukuh, RT/RW
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Kode Pos
Jumlah Saudara
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Anak Ke-
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
No. NIK
*
Nomor Induk Kependudukan (16 digit)
No. Kartu Keluarga
*
Nomor Kartu Keluarga (16 digit)
NISN
*
Nomor Induk Siswa Nasional (bisa dilihat di ijasah)
Telp/No. HP/Whatsapp
E-mail
Sebelumnya
Selanjutnya
2. DATA SEKOLAH SEBELUMNYA
Jenis Sekolah
*
SMP
MTs
Paket B
Status Sekolah/Madrasah
*
Negeri
Swasta
Nama Sekolah/Madrasah
*
tulis nama Sekolah/Madrasah jenjang sebelumnya
Alamat Sekolah/Madrasah
*
Kabupaten
Tahun Lulus
*
Sebelumnya
Selanjutnya
3. DATA ORANG TUA/WALI
Ayah Kandung
*
Nama Ayah
NIK Ayah (16 digit)
Tidak Berpendidikan formal
SD Sederajat
SMP Sederajat
SMA Sederajat
DI/D2/D3 Sederajat
S1 Sederajat
S2 Sederajat
S3 Sederajat
Pendidikan Ayah
Tidak bekerja (Di rumah saja)
Pensiunan/Almarhum
PNS (selain poin 05 dan 10)
TNI/Polisi
Guru/Dosen
Pegawai Swasta
Pengusaha/Wiraswasta
Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris
Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis
Dokter/Bidan/Perawat
Pilot/Pramugari
Pedagang
Petani/Peternak
Nelayan
Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
Sopir/Masinis/Kondektur
Politikus
Lainnya
Pekerjaan Ayah
Ibu Kandung
*
Nama Ibu Kandung
NIK Ibu (16 digit)
Tidak Berpendidikan formal
SD Sederajat
SMP Sederajat
SMA Sederajat
DI/D2/D3 Sederajat
S1 Sederajat
S2 Sederajat
S3 Sederajat
Pendidikan Ibu
Tidak bekerja (Di rumah saja)
Pensiunan/Almarhum
PNS (selain poin 05 dan 10)
TNI/Polisi
Guru/Dosen
Pegawai Swasta
Pengusaha/Wiraswasta
Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris
Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis
Dokter/Bidan/Perawat
Pilot/Pramugari
Pedagang
Petani/Peternak
Nelayan
Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
Sopir/Masinis/Kondektur
Politikus
Lainnya
Pekerjaan Ibu
Wali/ Yang membiayai sekolah
*
Nama Wali
*
NIK Wali (16 digit)
*
Tidak Berpendidikan formal
SD Sederajat
SMP Sederajat
SMA Sederajat
DI/D2/D3 Sederajat
S1 Sederajat
S2 Sederajat
S3 Sederajat
Pendidikan Wali
Penghasilan Orang Tua/Wali
*
Please Select
Rp. 3.000.000
*
Tidak bekerja (Di rumah saja)
Pensiunan/Almarhum
PNS (selain poin 05 dan 10)
TNI/Polisi
Guru/Dosen
Pegawai Swasta
Pengusaha/Wiraswasta
Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris
Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis
Dokter/Bidan/Perawat
Pilot/Pramugari
Pedagang
Petani/Peternak
Nelayan
Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
Sopir/Masinis/Kondektur
Politikus
Lainnya
Pekerjaan Wali
Alamat Orang Tua/Wali
*
Dukuh, RT/RW
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Kode Pos
Sebelumnya
Selanjutnya
4. DATA PENDAFTARAN
Jurusan Pilihan
*
KELAS UNGGULAN TAHFIDH
KELAS IPA
KELAS IPS
Pengembangan Diri
*
Pramuka
Rebana
Batik Tulis
Pencak Silat "Pagar Nusa"
Jurnalistik
Olahraga
Prestasi
Prestasi / Lomba yang pernah diraih/dicapai
Juara I
Juara 2
Juara 3
Juara
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
Nasional
Tingkat
Sebelumnya
Selanjutnya
5. UPLOAD BERKAS PENDAFTARAN
Pas Photo (3x4)
*
Akta Kelahiran
*
Kartu Keluarga
*
KTP Ayah/Ibu/Wali yang membiayai sekolah
*
Kartu PIP/PKH Jika memiliki
Simpan
Unduh Formulir
Should be Empty: